| 發(fā)布日期： 2008-05-28 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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主會場首日會議中,美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院癌癥研究所胸科系Rex Yung教授結(jié)合臨床病例和循證證據(jù)及指南,分析了對免疫低下患者的早期經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療策略。北京協(xié)和醫(yī)院感染科馬小軍教授進(jìn)行了現(xiàn)場翻譯。現(xiàn)將其演講主要內(nèi)容整理如下。 真菌感染現(xiàn)狀 近年來,真菌感染已成為越來越嚴(yán)重的臨床問題。1979年-2000年美國膿毒癥流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,真菌感染病例數(shù)逐年上升,其歸因致死率一直維持在較高水平(近40%)。致病菌中,念珠菌最常見,但其菌種分布發(fā)生了變化,非白色念珠菌(光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌)感染比例增加。在免疫缺陷人群中,曲霉菌所致感染也不斷增加。 TRANSNET數(shù)據(jù)顯示,念珠菌和曲霉菌感染具一定的時(shí)間相關(guān)性。對于接受造血干細(xì)胞移植的患者,移植后早期(<30天)患者易出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少,真菌感染以念珠菌為主,而移植50天后,曲霉菌感染比例上升。對于接受實(shí)體器官移植的患者,移植后早期(<30天)和中期(30~90天)真菌感染病原念珠菌占絕大多數(shù),而移植后晚期(>90天),曲霉菌感染可能性增加。 面對病原微生物的不斷變化,如何早期診斷和治療真菌感染成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。 早期經(jīng)驗(yàn)性治療十分重要 對于真菌感染,早期診斷十分困難。但可以明確的是,慢性疾病狀態(tài)或腫瘤(C狀態(tài))是其重要危險(xiǎn)因素。綜合分析患者臨床情況,對懷疑真菌感染的患者早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療有重要臨床意義。多項(xiàng)研究提示,隨治療延誤時(shí)間的延長,患者病死率不斷增加。 經(jīng)驗(yàn)性治療策略 在制定經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療策略時(shí),需考慮多種因素,包括培養(yǎng)結(jié)果、患者用藥史(如近期使用抗真菌藥,治療需考慮換用另一類抗真菌藥)、現(xiàn)用藥情況(分析聯(lián)合用藥情況)、臟器功能、是否存在局部感染癥狀和體征等。而且,所有這些因素還要與所在醫(yī)院本身的情況相結(jié)合,進(jìn)行全面分析。 在用藥選擇上,理想的抗真菌藥需具備以下特點(diǎn):盡可能多地覆蓋對人類可能致病的真菌,且對目前出現(xiàn)的耐藥菌株有效,用藥后不會有新的感染出現(xiàn),價(jià)格便宜、易用、耐受性好,無不良反應(yīng)等導(dǎo)致的附加損害,藥物間相互作用盡量少。當(dāng)然,提高患者生存率十分重要。 既往50年,兩性霉素B一直被視為經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的金標(biāo)準(zhǔn),但由于其不良反應(yīng)(尤其是腎損害)帶來附加損傷,以及病原菌類型、藥敏情況的不斷變化,其在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療中的地位已發(fā)生變化。2008年IDSA指南指出,對于可疑或確診的侵襲性真菌感染,兩性霉素B及脂質(zhì)體兩性霉素B不作為首選,而更多選用卡泊芬凈,也可用氟康唑。對于菌種鑒定未明確的真菌感染,推薦初始使用卡泊芬凈。若使用氟康唑,需使用較大劑量。對于中重度感染以及近期接受過三唑類藥物治療(包括預(yù)防性治療)的患者,均首選卡泊芬凈。對于氟康唑,是在患者病情較輕,且未使用過三唑類治療,藥敏提示氟康唑有效,以及降階梯治療的情況下選用。需提出的是,對于光滑念珠菌和克柔念珠菌感染,不能使用氟康唑治療。 對于中性粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥的治療,2008年IDSA指南推薦,首選藥物是卡泊芬凈或脂質(zhì)體兩性霉素B。氟康唑可在最近未接受三唑類藥物治療,并可能敏感的感染患者中使用,使用劑量較大。伏立康唑則在對病原分析后考慮需搶先治療時(shí)使用。 對于治療持續(xù)時(shí)間,足程很關(guān)鍵。對于念珠菌血癥,治療需至少2周以上,直至血培養(yǎng)結(jié)果陰性、癥狀緩解、中性粒細(xì)胞減少狀況改善。如果癥狀持續(xù)存在,要進(jìn)行全身檢查,關(guān)注可疑部位是否發(fā)生局部感染,如卵巢、中心靜脈置管、細(xì)菌性栓子形成和發(fā)生心內(nèi)膜炎等。對于療效的判斷,需考慮很多因素,而現(xiàn)有治療方案是否與之前方案等效是重要評估指標(biāo)。 總之,現(xiàn)有證據(jù)和指南推薦顯示了卡泊芬凈在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療中的重要地位,也強(qiáng)調(diào)了藥物類別轉(zhuǎn)換在治療中的重要性。此外,經(jīng)驗(yàn)性治療中,抗真菌藥物聯(lián)合治療也是人們正在探索的方向,該領(lǐng)域尚需隨機(jī)對照研究為方案的選擇提供依據(jù)。
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