| 發(fā)布日期： 2008-10-17 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。 醞釀了兩年的醫(yī)改方案總體目標明確，但框架以原則性表述為主，可操作性有待進一步完善 【《財經網》專稿/記者 劉京京】10月14日，在政府醞釀了兩年的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（征求意見稿），即俗稱的“醫(yī)改方案”，終于在國家發(fā)展和改革委員會的網站上全文登出，并向社會大眾征求意見。 然而，對于那些對醫(yī)改方案翹首以盼的民眾來講，這份方案總體目標明確，但其框架以原則性表述為主、可操作性有待進一步完善，由于需要“平衡”多方利益，還存在著頗多的不確定因素。 “四梁八柱”突出“公益性“ 正如之前媒體所報道的，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下稱醫(yī)改方案）的主體是“一個目標”、“四梁八柱”。該框架以其對“公益性”的強調，很大程度上得到了衛(wèi)生行政機構的認同。 其中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度被分為四大體系，也就是“四梁”——公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系。根據方案，這四個體系的運轉，很大程度上取決于公立醫(yī)院的作用。 為了保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉，醫(yī)改方案提出要建立八種機制或制度，即“八柱”，分別為：協(xié)調統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構運行機制、政府主導的多元衛(wèi)生投入機制、科學合理的醫(yī)藥價格形成機制、嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制、實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。 在醫(yī)改方案中，“引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診”、 “中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入”、“鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”、“強化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管”等之前被大家關注的改革方向都有所提及。 此外，醫(yī)改方案還提出要著力抓好五方面的工作，力爭近期取得明顯效果，到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。第一，要加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療參保（合）率達到90%以上。第二，初步建立國家基本藥物制度，規(guī)范基本藥物的生產和配送，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80%。第三，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制和服務模式，完善投入機制，逐步建立分級診療和雙向轉診制度。第四，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距。第五，推進公立醫(yī)院改革試點，探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運行機制，采取有效方式改革以藥補醫(yī)機制，加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。 按照方案，國務院成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組，統(tǒng)籌組織實施深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在全國選擇部分地方或單位開展試點。 醫(yī)療機構改革方向未明朗 在醫(yī)改方案的“四梁”中，公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療保障體系的建設，隨著改革的逐漸深入，方向已經明確，爭議也相對較小。相應地，醫(yī)療服務體系的改革成為了關注的焦點。 在眾多業(yè)內專家看來，由于中國的醫(yī)療機構產權不清晰、投入沒保障、監(jiān)管不到位、內部管理制度落后，已經成為醫(yī)療體制改革中的“短板”，嚴重制約著另外“三梁”的制度效果。 自從中國共產黨的十七大報告提出了醫(yī)療體系改革“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”的“四分開”原則，業(yè)內對于醫(yī)療機構如何進行“管辦分開”改革就進行了各種各樣的討論。無錫、濰坊、上海等地也都推出了自己的“管辦分離”版本。例如，無錫從衛(wèi)生局中抽調人馬，成立醫(yī)管中心，行使管理職能。 在此次的醫(yī)改方案中，雖然也提及了“管辦分開”，并要求“建立和完善醫(yī)院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”。但對于如何建立上述機制，卻并未提及細節(jié)。 “很遺憾，我最關心的就是怎么推進管辦分離和法人治理結構，這個難度最大，也最應該聽取大眾的意見。”一位不愿意透露姓名的醫(yī)院科室主任告訴《財經》記者。在他看來，實現管辦分離意味著需要衛(wèi)生行政部門放權，而衛(wèi)生部門做了幾十年的“醫(yī)院總管”，現在要由它來親自“割肉”，必然存在著不少阻力。不過，他也承認，正是因為阻力大，所以在醫(yī)改方案中不設置具體細節(jié)，由各地自己探索，也許是一條“更加靈活”的改革之路。 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行機制上，方案提出，政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機構，要明確收支范圍和標準，實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法，提高資金使用效益。 與以往有關部門著重強調“收支兩條線”不同，在醫(yī)改方案中，“收支兩條線”和“總額預付制”被同時列為可以探索的發(fā)展方向。在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，這兩種路徑有著本質區(qū)別，前一種強調政府的行政化干預與分配資源，等于“回到計劃經濟體制”，難以調動醫(yī)務人員的積極性；后一種是由醫(yī)保部門按就醫(yī)人數向醫(yī)院預付定額的醫(yī)療費，醫(yī)院如果最終有結余則不用退費，超支也要自己承擔，這可以激勵醫(yī)院降低醫(yī)療費用，其實質是醫(yī)保部門購買服務。 “由于之前大家對‘收支兩條線’的意見比較大，所以在新方案中加入了‘總額預付’。”顧昕告訴《財經》記者。 不過，“總額預付制”的探索是否能夠得到有效推行，顯然還存在著巨大的不確定性。在10月11日，中國經濟體制改革研究會“醫(yī)改課題組”舉行的一個關于醫(yī)改的研討會上，一位衛(wèi)生部政策法規(guī)司的官員就表示，“收支兩條線”在技術上是比較成熟的，“總額預付制”則面臨比較大的技術性難題，在短期內恐怕難以實現。 據悉，無錫市已經在2006年4月開始了市區(qū)定點醫(yī)療機構住院費用的“總額預付制”試點，在結算辦法改革后的第一個月，患者費用負擔率降至30%。今年，北京也啟動了相關疾病組的“總額預付制”試點。 此外，對于矛盾最為集中的公立醫(yī)院，醫(yī)改方案指出，要通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策；地方可結合本地實際，對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。 基本藥物制度仍待完善 如何讓民眾獲得安全、有效、性價比高的常見病藥物，是中國醫(yī)改面臨的難題，也是基本藥物制度所指向的目標。為此，“三定”后的衛(wèi)生部還特別成立了藥物政策與基本藥物制度司。 2006年6月，國家食品藥品監(jiān)督管理局（下稱國家藥監(jiān)局）公布了由18種藥品組成的第一批城市社區(qū)、農村基本用藥目錄，準備以定點生產、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一定價、簡化包裝的方式減少中間環(huán)節(jié)。2007年2月，國家藥監(jiān)局又確定10家企業(yè)作為第一批生產基本用藥的定點企業(yè)。然而令人尷尬的是，在半年以后，有六家企業(yè)未生產這些藥物。 “生產多少、誰來配送、配送給誰，這些問題都沒有明確答案，企業(yè)怎么生產？”一位醫(yī)藥業(yè)界人士表示。而在部分專家看來，由政府指定企業(yè)生產基本藥物，亦有行政化壟斷的嫌疑。 因此，在此次的醫(yī)改方案中，基本藥物的供給被描述為“由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送”。“在‘定點生產’前面加了‘招標’，又加上了‘集中采購’，似乎比原先好了一點。”顧昕表示。但如何實現“招標定點”、其中是否有公平合理的競爭，還需要政府盡快給出明確的說明。 此外，方案中還有一個令部分業(yè)內專家不甚明了的要求是，“城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。 “‘全部使用’是什么意思？是指醫(yī)療機構只要把基本藥物備齊了、患者能買到就行；還是指醫(yī)療機構只能使用定點生產的基本藥物？”顧昕表示，“其他機構所要求的使用比例又由誰來定、用什么方法定？” 還有專家表示，由政府規(guī)定醫(yī)院使用基本藥物的比例，醫(yī)院必然會把任務通過科室“壓”到醫(yī)生身上。這便限制了醫(yī)生使用藥物的自由權，從而會影響到患者的診療效果。國家應該通過政策引導醫(yī)院多使用基本藥物，而不是強制要求達到一個指標。 此外，醫(yī)改方案中，“對新藥和專利藥品逐步實行上市前藥物經濟性評價制度”、“推行在藥品外包裝上標示價格制度”等規(guī)定，也在業(yè)內存在著不少爭議。 在10月11日舉行的研討會上，有專家表示，其實中國藥物制度改革的關鍵在于醫(yī)療機構，由于醫(yī)療機構存在著獲取高額加價的動力，必然會冷落廉價藥物。只有真正實現醫(yī)療機構的改革，從制度上消除不合理的激勵因素，醫(yī)療機構才能做到合理使用藥物，從而使藥物制度的效果真正發(fā)揮出來。 專家們表示，此次的醫(yī)改方案只是中國醫(yī)改的一個框架，還需要有關部門出臺相應的配套政策。由此這些配套政策也在很大程度上決定了中國醫(yī)改的具體路徑與最后效果。他們希望有關部門能真正落實黨的十七大報告的精神，履行好政府應盡的職責，并充分發(fā)揮市場的積極作用，早日讓中國邁入“衛(wèi)生強國”之列。
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