| 發(fā)布日期: 2008-10-31 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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在制定規(guī)則的時候,規(guī)則制定的程序通常影響了規(guī)則的公平性,而公平性決定了規(guī)則的可行性。甲乙雙方分一塊餡餅,如果程序是甲方負(fù)責(zé)劃分,乙方擁有選擇的優(yōu)先權(quán),那么這個程序最終會產(chǎn)生一個公平的結(jié)果;而如果由甲方來分,也由甲方優(yōu)先選擇,那么結(jié)果多半是不公平的。另一個例子是狐貍給兩個小熊分餡餅,由于分配不均,兩個小熊發(fā)生爭執(zhí),這時狐貍便交替地把較大的部分咬一口,不斷造成分配不均,而狐貍從中漁利。這個故事告訴我們在制定規(guī)則過程中,不能有人從中謀取私利。因此,程序決定了公平性,決定了成敗。 醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革方案關(guān)系到全國人民的切身利益,這個方案的制定與城市和農(nóng)村的民眾、政府機構(gòu)(包括發(fā)改委、勞動和社會保障部、衛(wèi)生部等)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥企業(yè)、商業(yè)保險公司等諸多方面的利益密切相關(guān),我們將這些相關(guān)方面稱為醫(yī)改方案的“利益攸關(guān)方”。 由于上述利益攸關(guān)方在醫(yī)療體系中都起到各自的重要作用,都是醫(yī)改方案的實施中不可缺少的方面,因此在醫(yī)改方案的起草過程中,所有利益攸關(guān)方都應(yīng)當(dāng)充分表到自己的訴求,而醫(yī)改方案應(yīng)當(dāng)能夠至少滿足各方的訴求底線,并且隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷完善各方都能夠取得更大的利益,也就是說醫(yī)改方案應(yīng)當(dāng)是一個“多贏”的方案。如果起草的醫(yī)改方案不能滿足這個基本要求,那么這個方案就不具備可行性。 我認(rèn)為目前這個《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》的起草過程存在以下問題: 1. 各個利益攸關(guān)方?jīng)]有充分地表達(dá)各自的訴求和意見,至少沒有作為起草這份重要文件的第一步,把這些訴求公布于眾,我們也沒有看到各個利益攸關(guān)方的爭論和妥協(xié)的過程,因此,我們無法相信這個《征求意見稿》能夠真正滿足各個利益攸關(guān)方的利益。 2. 我們知道有十幾個政府機構(gòu)在參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的起草,最終是由發(fā)改委和衛(wèi)生部主持的。由于發(fā)改委和衛(wèi)生部在我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系中都有著各自的利益:發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)療和藥品的定價;而衛(wèi)生部代表了國立大醫(yī)院的利益。因此,如果有這兩個部門來負(fù)責(zé)起草并最終拿出來的《征求意見稿》,很難避免有偏護(hù)各自利益的嫌疑。 我們知道醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格的調(diào)整和定價機制是醫(yī)改最重要的內(nèi)容之一,而在這份《征求意見稿》中我沒有看到有對如果進(jìn)行價格改革進(jìn)行任何描述。醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國已經(jīng)研究了20多年,而至今仍然被束之高閣,藥品的定價仍然只參考生產(chǎn)成本和和利益潤率,從來沒有與既往的疾病治療成本、效果相比較。既然發(fā)改委沒有能力對醫(yī)療服務(wù)和藥品科學(xué)地定價,為什么還要把持著這個權(quán)力?為什么在這個《征求意見稿》中回避了價格問題的討論?是不是為了保護(hù)其利益? 有很多聲音質(zhì)疑衛(wèi)生部至今仍然在充當(dāng)國有大醫(yī)院的“總院長”角色,可以看出這份《征求意見稿》也在刻意回避了占有全國70%以上醫(yī)療資源的大醫(yī)院的改革,沒有講到如何規(guī)范這些大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),如何對其進(jìn)行監(jiān)管。規(guī)范和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)需要標(biāo)準(zhǔn),衛(wèi)生部的一個重要職責(zé)是制定各種疾病的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn),只有有了標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療保障基金的管理部門和保險公司才能與醫(yī)療機構(gòu)一起制定出合理的醫(yī)療服務(wù)價格,才能制定保障金和保費的收取標(biāo)準(zhǔn),才能依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以那么多年沒有進(jìn)展,找不到方向很大程度上歸因于衛(wèi)生部在制定醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)上沒有做出明顯進(jìn)展,這是不能不說是嚴(yán)重的失職! 3. 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的起草過程不夠公開透明。據(jù)說衛(wèi)生部、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世衛(wèi)組織、麥肯錫等8-9個單位在獨立起草醫(yī)改方案,而最后拿出來的《征求意見稿》卻只有一個文本,公眾沒有機會看到各個單位獨立起草的草案,無法比較,而這是不公平的。公眾不知道:最終向公眾征求意見的草案是誰起草的或綜合的?其他各方的意見是什么,那些意見在最終的草案中被忽略了? 我對這份《征求意見稿》的內(nèi)容有很多意見,比如很多地方避重就輕,沒有提及如何提高醫(yī)生待遇,如何保證醫(yī)藥企業(yè)的利潤,很多主張只停留在口號上,缺少詳細(xì)可行的實施方案等,然而,最重要的問題是醫(yī)改方案的起草程序本身就存在著嚴(yán)重問題,因此,完全可以理解為什么在這個程序下拿出來的文件“讓人看不懂”和不具有可操作性。 對于醫(yī)改方案的起草程序,我有以下建議: 1. 首先要有一個與醫(yī)療衛(wèi)生體系完全沒有干系,同時具有最高權(quán)力的部門負(fù)責(zé)醫(yī)改方案的起草,例如國務(wù)院總理或其指定的一名副總理,這位最高領(lǐng)導(dǎo)只堅持基本原則(例如溫總理提出的“四個滿意”)并負(fù)責(zé)程序管理,對具體的方案不帶有任何傾向性。 2. 國家根據(jù)財政收入情況提出國家能夠承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費水平,提出經(jīng)費使用方向和要達(dá)到的最終原則目標(biāo),而醫(yī)改方案必須要滿足上述方向和目標(biāo)。 3. 確定醫(yī)藥衛(wèi)生體制的各個利益攸關(guān)方,至少應(yīng)當(dāng)包含以下各方: (1)中央和地方政府:因為醫(yī)改方案也是一項重要的政治行為; (2)財政部:負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的撥款和管理; (3)發(fā)改委:代表醫(yī)藥價格管理方; (4)衛(wèi)生部:代表醫(yī)療衛(wèi)生體系和藥品的監(jiān)管方; (5)勞動和社會保障部:代表社;鸸芾矸胶蛥⒈H耍ü姡 (6)保險公司:代表醫(yī)療保險和健康保險服務(wù)的提供方; (7)醫(yī)院管理協(xié)會:代表醫(yī)院; (8)醫(yī)師協(xié)會:代表醫(yī)生; (9)制藥企業(yè)協(xié)會:代表制藥企業(yè);………… 最后三個協(xié)會所代表的醫(yī)院、醫(yī)生和制藥企業(yè)的參與是非常重要的,因為這三方是醫(yī)療服務(wù)和藥品的實際提供方。 4. 上述各個參與方在其所代表的群體中進(jìn)行充分的民主討論,提出各自在醫(yī)改中的意愿和訴求,并將這些訴求公布于眾。各個參與方與其把自己裝扮成代表所有各方的利益,不如明確自己是代表著特定的利益攸關(guān)方,也就是說都要戴上帶有不同顏色的帽子。頭腦風(fēng)暴有一個“六頂帽思考法”,讓六個人分別代表不同的態(tài)度對一個提案發(fā)表看法,與此相似,醫(yī)改方案的制定需要各方大膽地站在自己代表的利益攸關(guān)方的立場,并以大局出發(fā)拿出自己的意見和想法。 5. 由一家或多家完全中立的研究機構(gòu)或咨詢公司共同起草醫(yī)改方案。在起草過程中要充分地與各個利益攸關(guān)方進(jìn)行溝通,在各方提出的意見和想法之中進(jìn)行協(xié)調(diào),兼顧各方的利益,提出一個初步的草案,通過進(jìn)一步公開透明的爭論和協(xié)調(diào),得到多方都可接受的方案。 | ||