| 發(fā)布日期： 2011-01-21 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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朱恒鵬 (中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員,長(zhǎng)策智庫(kù)高級(jí)研究員) □顧昕 (北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授,長(zhǎng)策智庫(kù)首席社會(huì)政策專家) □余暉 (中國(guó)社會(huì)科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員,長(zhǎng)策智庫(kù)總裁) “神木模式”引發(fā)兩個(gè)誤解: 只要重視民生增加投入就能變成第二個(gè)神木 提高政府籌資水平就能提高住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償率 神木模式最受國(guó)內(nèi)各界關(guān)注的不是其在神木縣內(nèi)的可持續(xù)性問題,而是其在國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的可復(fù)制性。一個(gè)普遍流行但卻極具誤導(dǎo)性的說(shuō)法,是呼吁全國(guó)各地復(fù)制神木縣在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)上較高的政府補(bǔ)貼水平和人均籌資水平。另一個(gè)則是復(fù)制對(duì)民眾醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率。 第一種說(shuō)法,也就是呼吁各地政府增加在醫(yī)療衛(wèi)生中的投入,并認(rèn)為只要政府增加了投入,全民免費(fèi)醫(yī)療皆可實(shí)現(xiàn),神木模式馬上就可變成神州模式。在這些呼吁者看來(lái),神木模式之所以還沒有變成神州模式,非不能也,實(shí)不為也,歸根結(jié)底在于很多地方的政府領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視民生的執(zhí)政理念。盡管目前在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高于神木縣的地方,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平以及政府補(bǔ)貼水平比神木低,但是其中的原因較多,并非為某些論者所指責(zé)的政府缺乏偏向民生的執(zhí)政理念所致。以江蘇省常熟市和浙江省海寧市為例,通過比較神木和這兩個(gè)地方的農(nóng)民人均純收入、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、城鄉(xiāng)居民人均儲(chǔ)蓄余額和人均財(cái)政支出我們可以發(fā)現(xiàn),與常熟、海寧這些眾所周知的富裕地區(qū)相比,神木實(shí)際上是一個(gè) “民眾窮、政府富”的地區(qū),而且是一個(gè)城鄉(xiāng)差距很大的地區(qū)。簡(jiǎn)言之,和神木相比,在常熟和海寧兩地,每年新創(chuàng)造的社會(huì)財(cái)富更多地落到了城鄉(xiāng)居民個(gè)人手中,政府拿走的較少。在如此財(cái)富分配結(jié)構(gòu)之下,神木縣政府拿出更多的財(cái)政資金用于民生 (包括醫(yī)療保障)只能說(shuō)是做了一件它應(yīng)該做的事。盡管經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度上常熟和海寧兩地超過神木,但是如果兩市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資額上達(dá)到和神木一樣的水平,兩地地方政府財(cái)政恐怕均無(wú)力像神木縣那樣95%的資金依靠財(cái)政補(bǔ)貼,而需要更多依靠個(gè)人繳納。 實(shí)際上,神木和常熟、海寧這類經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比,還有一個(gè)明顯的差異被許多評(píng)論者所忽略。盡管常熟和海寧的經(jīng)濟(jì)富裕程度超過神木,但是其政府財(cái)力是在過去30年內(nèi)逐步積累起來(lái)的,既有的財(cái)政支出水平已經(jīng)很高,而大多數(shù)財(cái)政支出項(xiàng)目是剛性的,能夠逐年增加,卻很難降低。因此,對(duì)這類地區(qū)的地方政府來(lái)說(shuō),并沒有太大的新增財(cái)力自由支配空間。換言之,在某個(gè)年度突然急增某項(xiàng)財(cái)政支出并且此后維持這一高水平支出,比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼增加1.5億元,對(duì)于常熟和海寧這樣的縣一級(jí)政府來(lái)說(shuō)很難做到。而神木縣是一個(gè)在短短幾年內(nèi)迅速富裕起來(lái)的地區(qū),2005-2008年4年間每年當(dāng)?shù)卣芍湄?cái)力以50%的速度遞增,新增財(cái)力很豐裕。由于此前年份各項(xiàng)財(cái)政支出水平較低,因此神木縣政府對(duì)新增財(cái)力的自由支配度很高,從而在2009年一舉拿出1.5億元財(cái)政資金舉辦 “全民免費(fèi)醫(yī)療”是完全能夠做到的,也基本上不會(huì)遭遇到什么阻力和障礙。 所以,其他地區(qū),包括像常熟和海寧這樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平和參保居民住院補(bǔ)償率沒有達(dá)到神木目前的水平,并不是什么當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)人 “執(zhí)政理念”或者 “執(zhí)政胸襟”的差別所致,而是收入分配結(jié)構(gòu)、財(cái)政支出結(jié)構(gòu)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式不同的結(jié)果。當(dāng)然,了解到某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼水平不高主要是現(xiàn)行政府財(cái)政制度和公共預(yù)算制度的制約所致,并不意味著我們認(rèn)為現(xiàn)行的公共財(cái)政制度是合理的。實(shí)際上,中國(guó)的公共財(cái)政必須改革,使公共支出進(jìn)一步向民生領(lǐng)域傾斜,這是中國(guó)政府由經(jīng)濟(jì)發(fā)展型政府向公共服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型的必由之路。然而,要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn),則需要中國(guó)的公共預(yù)算進(jìn)一步走向理性化和民主化。 我們認(rèn)為,有關(guān)神木模式的可復(fù)制性,最為簡(jiǎn)潔、最為明確、同時(shí)也最為通俗易懂的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),是看各地城鄉(xiāng)居民縣內(nèi) (統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi))住院醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率能否達(dá)到85%上下,總體上 (即無(wú)論在何處就醫(yī))達(dá)到75%上下。這是神木模式的最大成果,也是其最為核心之處。神木模式備受全國(guó)各界關(guān)注的核心,實(shí)際上也正是這一點(diǎn)。至于公務(wù)員和城鎮(zhèn)職工,其住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到75%甚至85%,在全國(guó)各地已經(jīng)屢見不鮮了,神木也早已達(dá)到這一水平,因此與神木模式的可復(fù)制性無(wú)關(guān)。 然而,正是在這一點(diǎn)上,神木模式的可復(fù)制性很低,遠(yuǎn)比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資額達(dá)到400元-500元的可復(fù)制性低。這一判斷不僅是對(duì)全國(guó),即使對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)都是成立的,至少在可見的未來(lái)是如此。關(guān)鍵的因素在于,補(bǔ)償率的高低不僅僅取決于籌資額的高低,包括政府補(bǔ)貼水平的高低,還取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥費(fèi)用水平的高低,而后者不僅受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響,更受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局的影響。簡(jiǎn)言之,如果醫(yī)療服務(wù)存在著壟斷,尤其是存在著公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的問題,那么即便其當(dāng)?shù)卣裆衲究h大力提高在醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政支出水平,即便其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平較高,到頭來(lái)參保者實(shí)際享受的醫(yī)療保障水平還是會(huì)打折扣。幸運(yùn)的是,神木民眾在縣內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率之所以能夠達(dá)到85%上下,不僅僅是因?yàn)槠涿赓M(fèi)醫(yī)療制度的籌資水平高,一個(gè)非常關(guān)鍵的原因是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用較低,而這一點(diǎn)是因?yàn)楫?dāng)?shù)匦纬闪艘环N充分競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化格局。 由此可見,現(xiàn)有論者通常認(rèn)為神木模式的可復(fù)制之處,并非絕對(duì)是一種拿來(lái)即適用的模式,它受制于兩個(gè)因素:一是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及相應(yīng)的財(cái)政支付能力;二是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用水平。在全國(guó)各地,固然有很多縣市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及當(dāng)?shù)卣呢?cái)政能力超過神木縣,但是這些地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)藥費(fèi)用水平可能也超過了神木縣。在這樣的情形下,簡(jiǎn)單地認(rèn)定只要政府增加投入就能讓神木模式變成神州模式,是不切實(shí)際的。 “神木模式”為新醫(yī)改走出新路:有管理的競(jìng)爭(zhēng) 那么,神木模式的真正核心或者說(shuō)留給我們的真正財(cái)富是什么呢?通過實(shí)地考察,我們發(fā)現(xiàn),由于機(jī)緣巧合,神木縣的確在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革上走出了一條新路。然而,這條新路的特征并非所謂 “全民免費(fèi)醫(yī)療”,而是由三大制度安排所組成:其一,神木縣建立了一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度;其二,神木縣的醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表所有參保者向各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù);其三,神木縣形成了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)多數(shù)的多元化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局。 可以說(shuō),神木醫(yī)改中的所作所為,恰恰就是我們多年來(lái)所倡導(dǎo)的 “有管理的競(jìng)爭(zhēng)”,或 “有管理的市場(chǎng)化”。所謂 “有管理的競(jìng)爭(zhēng)”,可以用三句話來(lái)概括: (1)走向全民醫(yī)保,政府在醫(yī)療籌資中扮演積極而有效的角色;(2)公立醫(yī)療保險(xiǎn)代表參保者的利益向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù); (3)醫(yī)療服務(wù)體系走向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),其中政府以購(gòu)買者 (通過醫(yī)保機(jī)構(gòu))、監(jiān)管者和推動(dòng)者的角色參與到醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)之中。在很大程度上, “有管理的競(jìng)爭(zhēng)”就是國(guó)家新醫(yī)改方案為中國(guó)醫(yī)改指出的一個(gè)戰(zhàn)略方向。 “神木模式”恰恰就是 “有管理的競(jìng)爭(zhēng)”的一個(gè)具體實(shí)踐。它為 “有管理的競(jìng)爭(zhēng)”建立了相對(duì)完整的制度結(jié)構(gòu),而這種制度結(jié)構(gòu)在中國(guó)范圍內(nèi)可謂絕無(wú)僅有,因此稱之為 “神木模式”并無(wú)不妥。忽視上述三種制度的任何一部分就如同盲人摸象。 政府的作為:走向“全民醫(yī)療保險(xiǎn)” ●大力落實(shí) “公共財(cái)政補(bǔ)需方”。 ●改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu),顯著提高占戶籍人口絕大多數(shù)城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率。 其實(shí),神木縣同全國(guó)其他很多地方 (尤其是推進(jìn)了醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)一體化的地方)大同小異,建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療為主干的基本醫(yī)療保障體系,在其他地方一般以 “城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”命名的制度在神木縣被冠名為 “城鄉(xiāng)合作醫(yī)療”。名稱如何并不重要,重要的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療本質(zhì)上都是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,參保者都需要繳費(fèi)。即便醫(yī)療保障水平很高,或者說(shuō)在某種條件下參保者所接受的某些醫(yī)療服務(wù)或藥品基本上 “免費(fèi)”,也不過表明這是一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 “神木模式”之 “神奇”,主要在于大大提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和保障水平。實(shí)質(zhì)上, “神木模式”意味著 “公共財(cái)政補(bǔ)需方”原則的大力落實(shí),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平隨之大幅度提高,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付水平大幅度提高,最終所有參保者看病治病時(shí)的自付比重較低。神木縣在2009年安排了1.5億元的財(cái)政預(yù)算,占其當(dāng)年財(cái)政支出的5.2%,用于 “全民免費(fèi)醫(yī)療”。其給付范圍包括三部分:其一是普通門診,每一個(gè)參保居民獲得一個(gè)個(gè)人賬戶,每人每年獲得100元的門診補(bǔ)貼;其二是慢性病年度限額報(bào)銷,2009年規(guī)定了23種,到2010年增為36種;其三是其給付結(jié)構(gòu)的核心部分,即住院費(fèi)用報(bào)銷,其給付規(guī)則如下表所示。 神木 “全民免費(fèi)醫(yī)療”的住院給付在結(jié)構(gòu)上與全國(guó)其他地方的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比,可謂大同小異,均設(shè)立起付線和封頂線,只不過在縣內(nèi)就醫(yī)時(shí)起付線與封頂線之間的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施 “全額報(bào)銷”。所謂 “免費(fèi)”的特色,正是體現(xiàn)在這一點(diǎn)上。當(dāng)然, “全額報(bào)銷”并非適用于兩線之間的所有住院醫(yī)藥費(fèi)用,而是設(shè)定了專門的醫(yī)療服務(wù)和藥品目錄,這就是國(guó)際醫(yī)保實(shí)踐中所謂的“正面目錄”。而且,在給付結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的制度細(xì)節(jié)上,神木縣就不同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定了差別性起付線,引導(dǎo)參保者更多利用當(dāng)?shù)氐摹⒒鶎拥尼t(yī)療服務(wù)。這兩個(gè)特征在全國(guó)各地的醫(yī)保政策中都有,甚至在很多國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障體系都有,并非神木獨(dú)有。 簡(jiǎn)言之, “神木模式”的核心就是政府高補(bǔ)貼的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu),顯著提高了占神木戶籍人口絕大多數(shù)城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率。從2009年3月開始到2010年8月,神木縣患者在縣內(nèi)住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率穩(wěn)步上升,由最初的不足72%穩(wěn)步上升到86%上下。實(shí)際上,在醫(yī)改之前,當(dāng)?shù)刂挥谐擎?zhèn)職工和公務(wù)員的住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到了這個(gè)水平。作為一種保障水平適當(dāng)而充分的全民醫(yī)保制度,神木的 “全民免費(fèi)醫(yī)療”滿足了參保者大病治療的基本需要。這是 “神木模式”最顯著的效果,也是其最讓人稱道的地方。 從制度比較的角度來(lái)看, “全民免費(fèi)醫(yī)療模式”與“全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式”是國(guó)際最為通行的兩大醫(yī)療保障制度。兩大模式的主要區(qū)別在于籌資機(jī)制的不同:全民免費(fèi)醫(yī)療的籌資主要來(lái)源于一般稅收,而全民醫(yī)療保險(xiǎn)則來(lái)源于專項(xiàng)稅收或繳費(fèi)。盡管籌資機(jī)制的不同會(huì)對(duì)醫(yī)療保障的公共管理帶來(lái)一定的差異,但是從公眾的角度來(lái)看,兩種模式并無(wú)顯著的不同。無(wú)論是納稅還是繳費(fèi),老百姓的關(guān)注點(diǎn)主要在于看病治病時(shí)自付比重的高低。如果自付比重很低,甚至可以忽略不計(jì),那么在日常用語(yǔ)中,人們不免會(huì)使用 “免費(fèi)醫(yī)療”的字眼。當(dāng)然,倘若全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府高補(bǔ)貼來(lái)支撐,亦即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要籌資來(lái)源是政府財(cái)政,那么這種全民醫(yī)療保險(xiǎn)被稱為 “全民免費(fèi)醫(yī)療”盡管有欠嚴(yán)謹(jǐn),但也未嘗不可。 制度的改革:醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù) ● “神木模式”強(qiáng)化了 “支付或付費(fèi)”這一環(huán)節(jié),而在全國(guó)其他許多地方,這一環(huán)節(jié)相當(dāng)薄弱。 ●醫(yī)院多開藥、開貴藥、多檢查,并非醫(yī)護(hù)人員的道德意識(shí)薄弱或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于市場(chǎng)化而產(chǎn)生的逐利行為。 ●在神木縣,醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)的制度架構(gòu)已經(jīng)成形,現(xiàn)在所需要的是不斷完善其制度細(xì)節(jié),從而讓醫(yī)�；鸹ǖ煤谩⒒ǖ妹�。 醫(yī)療保障體系健全與否,籌資機(jī)制僅是其一個(gè)維度。至少還有兩個(gè)其他的維度特別重要:其一是醫(yī)療保障體系對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的支付機(jī)制,通稱 “供方支付”;其二是醫(yī)療服務(wù)提供方的制度和組織結(jié)構(gòu),關(guān)鍵在于是否存在著某類醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)大甚至壟斷的格局。 “神木模式”的第二大特點(diǎn),在于強(qiáng)化了 “支付或付費(fèi)”這一環(huán)節(jié),而在全國(guó)其他許多地方,這一環(huán)節(jié)相當(dāng)薄弱。 實(shí)際上,改革醫(yī)保機(jī)構(gòu)的供方支付方式,是全球性醫(yī)療體制改革所面臨的一個(gè)共同難題。當(dāng)民眾的醫(yī)藥費(fèi)用匯集起來(lái)之后,醫(yī)保機(jī)構(gòu)就成為參保人的經(jīng)紀(jì)人,其職責(zé)是代表參保者的利益向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以團(tuán)購(gòu)的方式購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù),其團(tuán)購(gòu)的具體方式體現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種支付方式。醫(yī)保供方支付的方式多種多樣,其不同的組合方式,會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生不同的激勵(lì)機(jī)制,促使后者選擇不同類型的診療和用藥路線。如何對(duì)供方支付方式加以巧妙的組合,亦即改革原有的供方支付方式,從而創(chuàng)造一個(gè)良好的激勵(lì)機(jī)制,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)藥服務(wù)的成本-效益比 (俗稱性價(jià)比),就變得至關(guān)重要。 傳統(tǒng)的付費(fèi)方式是按項(xiàng)目付費(fèi),其特點(diǎn)是服務(wù)提供者 (即醫(yī)療機(jī)構(gòu))對(duì)于費(fèi)用控制缺乏積極性。由此,以多開藥、開貴藥、多檢查為特征的 “供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)”,在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域非常盛行,以致引發(fā)民怨。很多人把這種現(xiàn)象的產(chǎn)生歸結(jié)為醫(yī)護(hù)人員的道德意識(shí)薄弱或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于市場(chǎng)化而產(chǎn)生的逐利行為,其實(shí)這種診斷是有問題的。根本的原因在于付費(fèi)方式,即按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),按項(xiàng)目付費(fèi)所創(chuàng)造的激勵(lì)機(jī)制容易使得供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)出現(xiàn)的概率增大,這是一個(gè)全球性的現(xiàn)象,絕非中國(guó)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德不佳所致。 世界各國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu),無(wú)論是公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司,基本都在探尋其他各種付費(fèi)方式的組合,部分替代原來(lái)盛行的按項(xiàng)目付費(fèi)。就醫(yī)保付費(fèi)改革,新醫(yī)改方案第12條中寫道:“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,完善支付制度,積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式,建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。”除了新醫(yī)改方案列舉的這幾種付費(fèi)方式之外,在世界各國(guó)普遍采用的其他付費(fèi)方式包括:按服務(wù)單元付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)。這些付費(fèi)方式看起來(lái)五花八門,但其共同特點(diǎn),就是付費(fèi)方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取打包預(yù)付制,只不過打包的標(biāo)準(zhǔn)不一而已。 “神木模式”的一個(gè)重要特點(diǎn)在于,在公共財(cái)政大力落實(shí)了 “補(bǔ)需方”的原則之后,神木的醫(yī)保機(jī)構(gòu)推進(jìn)了醫(yī)保供方付費(fèi)方式的改革。神木醫(yī)保付費(fèi)改革主要針對(duì)住院服務(wù),基本上采用按服務(wù)人次付費(fèi),輔之以少量的單病種付費(fèi)。需要指出的是,神木的醫(yī)保付費(fèi)改革還有很多不盡如人意之處。在此值得一提的是,目前我國(guó)付費(fèi)方式改革實(shí)踐中出現(xiàn)了一系列新的問題,包括:(1)市場(chǎng)化的購(gòu)買機(jī)制與醫(yī)藥價(jià)格的行政管制相沖突:由于醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的現(xiàn)行行政定價(jià)方式與按項(xiàng)目付費(fèi)相適應(yīng),因此醫(yī)療服務(wù)的人力成本在其他新醫(yī)保付費(fèi)模式無(wú)法得到適當(dāng)體現(xiàn),從而極大地挫傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受新付費(fèi)方法的積極性; (2)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的購(gòu)買行為出現(xiàn)了行政化趨勢(shì),即依靠形形色色的行政檢查來(lái)推進(jìn)新付費(fèi)機(jī)制,而對(duì)服務(wù)購(gòu)買的合同管理極為薄弱;(3)談判機(jī)制非制度化,新醫(yī)保付費(fèi)方式的標(biāo)準(zhǔn)制定缺乏公開透明性; (4)付費(fèi)方式選擇重復(fù)博弈,有些地方盡管采用了不少新付費(fèi)方法,但依然用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式來(lái)結(jié)算,于是新付費(fèi)方式向舊結(jié)算辦法回歸了,按項(xiàng)目付費(fèi)依然發(fā)揮主導(dǎo)作用,付費(fèi)改革的效果不明顯。 當(dāng)然,存在種種不完善并不奇怪。世界各國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)改革大多經(jīng)過十幾年的重復(fù)博弈才穩(wěn)定下來(lái)。中國(guó)的全民醫(yī)保才剛剛開始起步,醫(yī)保付費(fèi)改革也才剛剛上路,盡管 “神木模式”還不到兩周歲,但是其重要意義不可低估。在神木縣,醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)的制度架構(gòu)已經(jīng)成形,現(xiàn)在所需要的是不斷完善其制度細(xì)節(jié),從而讓醫(yī)�；鸹ǖ煤�、花得妙。醫(yī)保付費(fèi)改革意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為將產(chǎn)生深刻的影響。 ●如果醫(yī)療服務(wù)體系中競(jìng)爭(zhēng)不充分,醫(yī)保機(jī)構(gòu)就不可能有效行使其自主簽約的權(quán)力 (亦即取消某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格),那些以符合公眾利益從事醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不可能得到適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì),那些罔顧公眾利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不可能得到應(yīng)有的懲罰。 ●神木縣已經(jīng)形成了以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、市場(chǎng)機(jī)制為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),正是這一點(diǎn),讓 “神木模式”輕松繞過了中國(guó)醫(yī)改總繞不過去的大難題,即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主宰甚至壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的痼疾。 ●公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是醫(yī)改的一大障礙,因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)行業(yè)這種行政化格局使得公立醫(yī)院一方面 “套牢”了政府,另一方面剝奪了患者的選擇權(quán)。 ●在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到一定發(fā)展的市場(chǎng)格局下,民眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有了寶貴的選擇權(quán)。 ●醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)現(xiàn) “管辦分開”,醫(yī)療服務(wù)供給實(shí)現(xiàn)民營(yíng)化、市場(chǎng)化,并不需要政府出多少錢,所需要的只是有關(guān)政府部門擯棄部門利益,轉(zhuǎn)變行政理念。 與醫(yī)保付費(fèi)改革的重要性相類似,醫(yī)療服務(wù)體系的改革也至關(guān)重要。試想,如果某些醫(yī)療服務(wù)提供者由于種種原因而效率不彰,甚至行為扭曲,而且在一定地區(qū)內(nèi)還處于主導(dǎo)甚至壟斷地位,那么無(wú)論醫(yī)療保障體系的籌資機(jī)制如何完善,無(wú)論參保者的保障水平多高 (亦即無(wú)論如何 “免費(fèi)”),無(wú)論醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)供方支付方式多么巧妙,整個(gè)醫(yī)療體系的運(yùn)轉(zhuǎn)都不可能順暢。如果醫(yī)療服務(wù)體系中沒有競(jìng)爭(zhēng)或者競(jìng)爭(zhēng)不充分,醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)際上根本不可能有效地行使其自主簽約的權(quán)力 (亦即取消某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格),那么付費(fèi)者就沒有選擇的余地,那些以符合公眾利益從事醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不可能得到適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì),那些罔顧公眾利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不可能得到應(yīng)有的懲罰。 因此, “神木模式”中還有一個(gè)最值得關(guān)注和借鑒的特點(diǎn),也是為絕大多數(shù)評(píng)論者所忽略的特點(diǎn),即當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)體系的充分市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的格局。神木縣已經(jīng)形成了以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、市場(chǎng)機(jī)制為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),這顯然為當(dāng)?shù)厝襻t(yī)保制度的建立和正常運(yùn)轉(zhuǎn)奠定了良好的基礎(chǔ)。目前神木縣共有14家 “全民免費(fèi)醫(yī)療”定點(diǎn)醫(yī)院,其中只有一家是公立醫(yī)院 (即縣人民醫(yī)院),其余13家皆為民營(yíng)醫(yī)院。神木縣醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局的形成,不應(yīng)該歸因于運(yùn)氣,恐怕只能說(shuō)是前些年據(jù)說(shuō)是 “基本不成功”的醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化的結(jié)果。在大聲贊揚(yáng) “全民免費(fèi)醫(yī)療”又同時(shí)回避、懷疑甚至抨擊醫(yī)療市場(chǎng)化的輿論氛圍中,這一點(diǎn)不免產(chǎn)生了某種黑色幽默的意味。 正是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化這一點(diǎn),讓今天的 “神木模式”竟然輕松繞過了中國(guó)醫(yī)改總繞不過去的大難題,那就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主宰甚至壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的痼疾,以及醫(yī)療體制弊端的總根源,即"管辦不分"的問題。之所以說(shuō)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是醫(yī)改的一大障礙,原因在于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)這種行政化格局使得公立醫(yī)院一方面 “套牢”了政府,另一方面剝奪了患者的選擇權(quán),在同樣的資源投入下降低了患者享有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。試想,如果神木縣的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)像全國(guó)許多地區(qū)那樣由公立醫(yī)院壟斷,神木縣的醫(yī)保機(jī)構(gòu)還能夠像今天這樣以一個(gè)超然獨(dú)立的第三方購(gòu)買者身份自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嗎?還能輕松地同醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)從而建立起全新的醫(yī)保供方付費(fèi)模式嗎?還能夠因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院不符合要求而堅(jiān)定地取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格嗎? 要知道,一旦醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消公立醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格,在醫(yī)療服務(wù)高度行政化的格局下會(huì)出現(xiàn)一系列后續(xù)問題。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上會(huì)面臨滅頂之災(zāi),公立醫(yī)院的數(shù)億國(guó)有資產(chǎn)很可能就打了水漂,那些擁有國(guó)有職工身份的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員就會(huì)鬧翻天,哪個(gè)政府官員愿意承擔(dān)這個(gè)后果?所以一旦公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng),哪怕其服務(wù)質(zhì)量再差,管理再混亂,藥價(jià)虛高的事情再層出不窮,它們也基本上是鐵定且終身的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。由于是自己的 “親生兒子”,政府這個(gè) “慈父”對(duì)其所謂的 “嚴(yán)格管理”,不過是大家早已再熟悉不過的“板子高高舉起,卻輕輕放下”罷了。而且,公立醫(yī)院真干得不好,甚至犯了什么錯(cuò),主管部門一般不僅不會(huì)公開處罰乃至取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格甚至令其直接關(guān)門,還會(huì)千方百計(jì)為其遮蓋。既是一家人,家丑就不能外揚(yáng),否則丟的不僅是 “兒子”的臉面和飯碗,更是 “父親”的臉面和烏紗。這就是所謂 “套牢”的含義。 在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到一定發(fā)展的市場(chǎng)格局下,民眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有了寶貴的選擇權(quán)。而且,在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位時(shí),醫(yī)保部門的選擇權(quán)就大得多,地位也超然得多,醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多,而醫(yī)保付費(fèi)改革也能對(duì)醫(yī)院的短期化行為產(chǎn)生制約作用。在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位的情況下,面對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng),有限的幾家公立醫(yī)院也必須積極改進(jìn)服務(wù)態(tài)度、改善醫(yī)療質(zhì)量。它們也許還不用擔(dān)心政府會(huì)取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格,但是卻必須擔(dān)心患者不來(lái)就醫(yī)。 眾所周知,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主辦者與醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者不分開,亦即 “管辦不分”,是中國(guó)新醫(yī)改的一個(gè)大障礙,因?yàn)樗枪⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的體制根源。作為醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門同時(shí)又是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慈父,在大多數(shù)情況下,這種管辦不分的格局很難令人相信衛(wèi)生行政部門能客觀中立地行使其監(jiān)管者的職能,維護(hù)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)。實(shí)際情況總是衛(wèi)生行政部門一味偏袒公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),有意無(wú)意為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)設(shè)置有形無(wú)形的行政壁壘,為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀取行政壟斷地位。由此,改革開放已經(jīng)30多年,中央政府明確提出 “鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)”政策也已20多年,但是,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然一統(tǒng)天下,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)少得可憐、弱得可憐。 在推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之際,歷史機(jī)緣巧合,神木已經(jīng)形成了一個(gè)以民營(yíng)為主體、市場(chǎng)機(jī)制為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為第三方購(gòu)買者,沒有 “慈父”的 “兒子”需要照顧和袒護(hù),可以放手行使第三方購(gòu)買者職能,同樣的質(zhì)量挑選費(fèi)用最低的醫(yī)院、同樣的費(fèi)用挑選相對(duì)來(lái)說(shuō)質(zhì)量最好的醫(yī)院。 在這里,我們強(qiáng)調(diào),神木模式最值得其他地區(qū)借鑒的,主要不是什么 “免費(fèi)醫(yī)療”,而是神木的醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了 “管辦分開”,醫(yī)療服務(wù)供給已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了民營(yíng)化、市場(chǎng)化。做到這一點(diǎn),并不需要政府出多少錢,所需要的只是有關(guān)政府部門擯棄部門利益,轉(zhuǎn)變行政理念,也需要我們的輿論媒體尤其是各路評(píng)論者對(duì)神木縣醫(yī)療領(lǐng)域中的現(xiàn)狀,有全面深入切實(shí)的了解。 | ||
