中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長于明德則認為，部分廉價藥缺失的根本原因是以藥養(yǎng)醫(yī)的衛(wèi)生體制，關鍵是醫(yī)院不愿采購。顯然，這種做法是統(tǒng)購統(tǒng)銷思維方式，弊端是割裂了市場主體――生產(chǎn)、流通、使用三方的供應鏈，妨礙了供需雙方的直接聯(lián)系，強化了行政性市場壟斷，可能引發(fā)的后果：效率低下、沒有服務、資源浪費等。
來自基層醫(yī)院雙鴨山市礦務局總醫(yī)院的李莎莎告訴本報記者，存在競爭就存在回扣，不斷了藥品與醫(yī)院、醫(yī)生之間的利益鏈條，老百姓的看病貴問題就得不到解決。
醫(yī)藥定價體系之辯
新醫(yī)改方案盡管強調(diào)政府定價要“客觀反映市場供求情況和生產(chǎn)服務成本變化的醫(yī)療服務和藥品價格形成機制”，北京大學光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任劉國恩認為：醫(yī)療價格扭曲，是長期以來價格管制導致的。醫(yī)療服務和其他服務是一樣的，都得發(fā)揮價格機制的作用。價格是反映商品供需情況的指標，也是調(diào)節(jié)供需矛盾最有效的指標。
但他同時也認為，新方案里提到醫(yī)藥價格形成機制中要發(fā)揮市場機制，但馬上又提要政府管制，即政府繼續(xù)要對醫(yī)藥制定指導價，分級定價。這里面似乎暗藏矛盾。如果醫(yī)保部門能夠發(fā)揮對醫(yī)藥價格的“談判”作用，完全沒有必要事先人為地價格制定。
王允亭則希望，政府運用價格杠桿來鼓勵新藥的研發(fā)，在藥品定價上更為靈活。“定價需要讓制藥企業(yè)有一個合理的利潤空間，否則制藥企業(yè)就不會有積極性去投標生產(chǎn)這些基本藥物，也就不利于這個基本藥物制度的推廣。”
公立醫(yī)院改革該如何改？
北京大學政府管理學院教授顧昕在接受專訪時認為，無論是公立醫(yī)療機構還是非公立醫(yī)療機構，都應對具有獨立法人資格，依照法人治理結構的要求，建立獨立于投資者的自主管理機構(如董事會或管理委員會、董事會或管理委員會下的院長負責制等)，享有獨立的人事任免權和財產(chǎn)權，并獨立地承擔民事責任。
顧昕說，新醫(yī)改方案盡管強調(diào)了落實公立醫(yī)療機構的法人地位，但在其具體內(nèi)容中又要實行公立醫(yī)院的“收支分開管理”，公立醫(yī)療機構服務收費和藥費等收入要上繳，再由衛(wèi)生行政部門下?lián)�，這實際是否定了公立醫(yī)療機構作為法人所應當具有的獨立財產(chǎn)權。同時衛(wèi)生行政部門還享有對公立醫(yī)院的人事任免、考核、獎懲等權力，這樣否定了公立醫(yī)院的獨立的人事權。這不利于公立醫(yī)院作為獨立法人參與醫(yī)療市場的競爭。
而中國社科院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉則認為，國際經(jīng)驗表明，一個合理的醫(yī)療服務體系應該由以提供門診服務為主的社區(qū)診所和提供住院治療為主的�？漆t(yī)院構成，而這些醫(yī)療機構是否公立并不重要。“醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務領域、服務水平的差別，而不應有行政級別的高低上下之分。”
雙鴨山市社會保障二分局梁秀華在接受本報記者專訪時也認為，要充分合理地配置醫(yī)療資源，建立起覆蓋全國的大中小型醫(yī)療機構網(wǎng)。方便群眾的就近就醫(yī)。
李莎莎告訴本報記者，她希望可以把醫(yī)務人員納入公務員的管理體系，提高醫(yī)務人員的待遇，不讓醫(yī)生為生計發(fā)愁，雖說高薪不能絕對養(yǎng)廉，但起碼可以養(yǎng)一部分廉，但低待遇不僅讓作為醫(yī)生的價值得不到相應的回報，更打擊了醫(yī)生積極性，使醫(yī)德醫(yī)風更難以保障。
而遼寧省衛(wèi)生廳廳長姜潮則認為，讓醫(yī)院醫(yī)生成為公務員不是一個好辦法，對于一些公共醫(yī)療機構如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等醫(yī)院，可以考慮讓它們成為全額撥款的事業(yè)單位。
而另一方面，北大教授李玲則認為，基層醫(yī)院的醫(yī)生希望能有穩(wěn)定的收入成為公務員，而那些大醫(yī)院的醫(yī)生，由于其收入高，他們根本就不愿意成為公務員。
建立健全社區(qū)衛(wèi)生體系
新醫(yī)改方案中第九部分中關于“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制”，主張實行“收支兩條線”和“藥品零差價”。在政府增加投入的前提下，城鄉(xiāng)公立基層衛(wèi)生機構維持低價運行，其中原來面向老百姓的15%藥品加價取消。
顧昕認為，實質(zhì)上，這種做法在有些經(jīng)濟發(fā)達的城市開始試驗起來了。但問題隨之產(chǎn)生了：政府大額投入，再加上“藥品零差價”的實質(zhì)是由財政代替老百姓為15%的差價埋單。“藥品零差價”沒有切斷社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入與賣藥的關系，因為賣得越多，就可以讓財政當更大的“冤大頭”。如此一來，社區(qū)衛(wèi)生服務機構幾乎變成了專職賣藥者，這將會極大地打擊零售藥店的正常發(fā)展。
作為一名基層醫(yī)院的院長，李永利表示，衛(wèi)生事業(yè)的改革，必須要有政府的支持，基礎設備的建設，醫(yī)療設備的更新必須有政府來投入，否則醫(yī)療環(huán)境、水平就無法提高，醫(yī)院得不到發(fā)展，落后的醫(yī)療水平也無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的需要，小地方的醫(yī)院留不住患者，自然也就留不住好的醫(yī)生，有條件的人往大城市跑，造成了大城市醫(yī)院人滿為患，患者不僅看病難，更增加了看病的成本，看病貴的問題也就不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)藥費的問題上了；而沒條件往外跑的人就只能湊合看，看不好也就只好拖著。
“醫(yī)改的真正成功還要看它是否能順應醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，現(xiàn)在大小病都到大醫(yī)院去看，基層醫(yī)院機構門庭冷落，究其原因是基層醫(yī)療水平存在停滯不前的問題。”李永利深有感觸地說。
另外，李永利告訴記者，目前的醫(yī)療體制不僅老百姓不滿意，就基層醫(yī)務工作人員來說，他們也有很多委屈：一是待遇低，大學畢業(yè)生也不愿意到基層工作；二是沒有國家正式編制，三是由于政府投入不足，基層醫(yī)療機構沒有錢到上級醫(yī)療機構培養(yǎng)醫(yī)生，這也是導致基層醫(yī)療機構緩慢的主要原因。
李永利說，當前醫(yī)務人員的醫(yī)療服務價值與價格的背離，嚴重違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，“手術刀不如剃頭刀”的問題，本質(zhì)上沒有得到解決，基層醫(yī)院的門診掛號費僅0~8元，診療費，床位費幾元錢到十幾元錢，醫(yī)務人員超負荷的付出體力與腦力，似乎成了天經(jīng)地義的事情，而價值與價格的嚴重背離，勢必引發(fā)一系列諸如以藥養(yǎng)醫(yī)，看病貴的社會問題。
