| 發(fā)布日期： 2009-02-19 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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面對來自全國各地上百家三級醫(yī)院的院長，2月5日，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在2009年全國醫(yī)療服務監(jiān)督工作會議上表示：藥品加成究竟什么時候取消，以及取消到什么程度現(xiàn)在仍需要討論。此話一出，讓不少對“醫(yī)藥分家”期待已久的人失望，或許也讓那些擔心取消加成造成虧損的院長們松了一口氣。隨著醫(yī)療體制改革逐漸向試點邁進，衛(wèi)生部于今年年初強烈要求在公立醫(yī)院改革試點中取消藥品加成。就在醫(yī)院發(fā)愁自己收入中的最大部分即將消失之時，政府部門也陷入了“何時取消加成”以及“怎么取消”的茫然中…… 作為一項政策性補貼，我國現(xiàn)行的藥品加成政策在1954年開始實行，當時普遍的一種看法便是醫(yī)院虧損應通過國家的財政給予補充，但由于當時國家財力所限，不能提供給醫(yī)院更多的經(jīng)費補貼，便制定了一項政策：醫(yī)院可以通過銷售藥品來增加一部分收入，補充運行中的虧損。目前，各種藥品的加成率大約在7%-15%。 從上世紀80年代初起，國家對醫(yī)療機構的經(jīng)費補貼實行“全額管理、定額補助、結余留用”的辦法，即國家根據(jù)編制床位進行定額補助，增收節(jié)支的結余，可用于改善醫(yī)療條件，也可用于集體福利。同時國家對醫(yī)院的預算撥款開始呈下降趨勢，到上世紀90年代，政府投入比例已從80年代的30％以上下降到10％左右，到2006年，這一比例為9.1%。 記者在一份資料中看到，“從1995年到2005年，我國平均每位患者在綜合醫(yī)院看一次門診的藥品費用從25.6元增長到66元，住院者平均藥費從880.3元增長到2045.6元”。藥品加成成為醫(yī)院增加收入的重要方式，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例逐年增加。“以藥養(yǎng)醫(yī)”由此得名。 此次醫(yī)改的重點之一是公立醫(yī)院改革，而改革中的關鍵就是改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。隨著“取消藥品加成”的呼聲越來越強烈，許多醫(yī)院對自身的財務運營也越來越擔憂。 2月10日，衛(wèi)生部每月例行發(fā)布會結束時，有記者將“取消藥品加成后，怎么彌補醫(yī)院的虧損”這一難題拋向新聞發(fā)言人，發(fā)言人毛群安反問記者：“如果把你的工資砍掉一半怎么辦？我們其實有幾種選擇。”而他所說的選擇，便是衛(wèi)生部部長陳竺年初提出的“取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設藥事服務費、調(diào)整部分技術服務收費標準和增加政府投入解決”。 然而這三種辦法并未讓那些醫(yī)院院長眉頭舒展。 藥事服務費 只是杯水車薪？ “藥事服務費？能報銷嗎？”聽到這個新名詞，馬靜之的第一反應便是如此。但在北京大學人民醫(yī)院院長王杉的眼中，這并不是什么新鮮事物。藥事服務費就是醫(yī)生每開一張?zhí)幏较蚧颊呤杖〉馁M用。“因為醫(yī)生開處方并不是寫字，而是智慧和價值的體現(xiàn)。” 這一說法與衛(wèi)生部提出這一政策的初衷吻合：充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，引導醫(yī)務人員鉆研醫(yī)療業(yè)務，體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。毛群安曾說：“因為醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中要對其所開的處方承擔責任，要對藥品知識有全面了解，對他們的這一勞動應給予價值上的體現(xiàn)。” 衛(wèi)生部部長陳竺在相關會議上曾明確表示：為避免藥事服務費變相增加患者負擔，要將其納入基本醫(yī)療保障報銷范圍。但問題接踵而至，中國面積大，人口眾多，該如何計算服務費的收費標準？衛(wèi)生部副部長馬曉偉在2009年全國醫(yī)療服務監(jiān)督工作會議上提到，究竟一張?zhí)幏揭斩嗌儋M用，仍需進一步討論。 “主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、副教授、教授開出的方子，收費應該不同吧。”馬靜之指著門診大廳里的滾動就診信息，說出了自己的看法。一家醫(yī)院的高層人士表示，將藥品加成變?yōu)樗幨路⻊召M，其本質(zhì)沒變——一樣多的看病錢，只不過名目由“甲”變成“乙”，且最終可能都是老百姓自己承擔。 曾有一位不愿透露姓名的醫(yī)院負責人告訴記者，藥事服務費會使醫(yī)院中的醫(yī)生出于某種考慮，將本可以寫在一張?zhí)幏缴系乃幤贩謩e開在幾張?zhí)幏缴�；今后，醫(yī)院也極有可能通過調(diào)整網(wǎng)絡系統(tǒng)，規(guī)定一個科室只能開一種類型的藥品。他解釋道：“同是內(nèi)科，但治療高血壓的藥品和心血管疾病的藥要開在兩張?zhí)幏缴稀?rdquo;這樣做的直接影響是增加了看病難度。 因為大醫(yī)院的患者常常要在掛號、看病、化驗、交費、取藥時花很長時間排隊，一個普通患者看一次病大約要排五六次隊。如果因增加藥事服務費使“大處方”變成“小處方”，患者的排隊次數(shù)將成倍上升。 從醫(yī)院層面來看，改革的核心是新的籌資機制能否帶來財務平衡。許多專家都表示過，增加藥事服務費并不是解決公立醫(yī)院籌資機制的好辦法。王杉表示，“增加藥事服務費后，如果沒有相應的措施來規(guī)范醫(yī)院的行為，就有可能會出現(xiàn)上述增加患者負擔的情況”。 醫(yī)改專家、北京大學政府管理學院教授顧昕對記者表示，通過增加藥事服務費來補償醫(yī)院取消藥品加成后的虧損，只能是杯水車薪。 據(jù)消息靈通人士透露，目前山東、河南的一些社區(qū)醫(yī)院已開始嘗試“大處方”改“小處方”，并因此向患者多收約17至20元的藥事服務費。 為此，許多醫(yī)院院長都開始私下盤算解決之道，一院長在接受記者采訪時表示非常贊同顧昕的結論。“我們一年門診人數(shù)不多，大約10萬，假設給每位患者開兩張?zhí)幏剑粡執(zhí)幏降姆⻊召M為20元，那么在這方面全年的收入就是400萬元。但目前我院通過藥品加成獲得的藥品年純收入為2000萬元，無端損失了1600萬元，誰給我補回來？” 技術服務費 如何讓患者答應？ 取消藥品加成，衛(wèi)生部提出的第二種辦法是調(diào)整部分技術服務收費標準。既然是補償辦法中的一種，那么“調(diào)整”就很容易被人理解為“增加”。以解決老百姓看病難、看病貴問題為最終目標的新醫(yī)改，如果最終改成手術費、門診費價格上漲，老百姓會怎么想？ 作為醫(yī)院的�？停R靜之對記者傳達給她的這些信息極為關注。“既然開處方都要交錢，那工作人員給我拿藥也是服務，是不是也要收費？”對此，王杉認為，提高各種費用的做法在現(xiàn)階段很難實行，“現(xiàn)在事關民生的事都要聽證，價格不是說漲就能漲的”。 就目前來看，到醫(yī)院看病的各種花銷已經(jīng)夠讓患者頭疼的了。 去年9月，吳先生不小心崴了腳，造成踝部骨折，在醫(yī)院住了將近半月。“半個月來在醫(yī)院的所有費用是23600多元，主要是手術用的鋼板和釘子比較貴，其次就是藥費。除了結婚時買房子，這是我們家最大的一筆開支了。除去報銷，自付的部分用了將近1萬元。” 上周，身體一向很好的崔小姐終于跟醫(yī)院打了回交道，回來后覺得“虧死了”。原來，自己的突然暈倒嚇得家人叫了救護車，她被送到離家不遠的一家三甲綜合醫(yī)院，醫(yī)生在搶救室里給她做了包括CT在內(nèi)的各項檢查，最終的診斷結果是“高燒脫水”。當天離開醫(yī)院時，她總共交了2000多元的檢查費用。她覺得醫(yī)院對自己的檢查有的根本沒必要，“高燒脫水”這樣的簡單癥狀醫(yī)生也判斷不準嗎？ 對此，許多醫(yī)務工作者表示，人體很復雜，且誤診又被算做醫(yī)療事故，誰也不愿承擔“耽誤患者治療”的責任。為了保障患者安全，醫(yī)院會要求患者去做各種檢查，盡管結果出來后會被對方認為很沒必要。 就在患者認為醫(yī)院各項費用高或不合理之時，一些醫(yī)院卻對此持相反意見。 一家三級傳染病醫(yī)院院長對記者說：“因為是傳染病醫(yī)院，任何人帶進來或產(chǎn)生的垃圾都需消毒后送離醫(yī)院，而3塊錢一公斤的消毒費是醫(yī)院自己負擔的。”同樣，病人在這里花4元可以建一份病例，但傳染病醫(yī)院接收的往往是危重病人，實際可能需要花30元制作。“病例中包括化驗單，還有申請單和報告單，有的時候很厚。”他用手比劃著說。 政府財政投入 只是空歡喜？ 如此看來，增設藥事服務費與調(diào)整部分技術服務收費標準似乎都不是取代藥品加成的良方，至少在一段時期內(nèi)實行起來有困難。于是，公立醫(yī)院便理所當然地向第三種辦法拋出期待的目光。但目前國家財政對整個醫(yī)改的投入才只有8500億元。 1月21日，國務院常務會議審議并原則通過的《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》表明，在2009年到2011年，我國將重點做好基本醫(yī)療保障制度、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革等五項改革，初步測算，3年內(nèi)各級政府預計投入8500億元。 衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安最近一次與媒體見面時，有記者提出“8500億元將如何分配”的問題。毛群安表示，將花在新一輪深化醫(yī)改的各個工作領域當中。但許多業(yè)內(nèi)人士表示，這部分錢可能更多地用于提高醫(yī)保水平與基層醫(yī)療機構的基礎設施建設，公立醫(yī)院并不是8500億元的青睞目標。 醫(yī)改專家顧昕這樣給記者分析，3年投入8500億元，那么平均每年就是2833.33億元�，F(xiàn)在新農(nóng)合的參保人數(shù)為8.14億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋率按90％計算，保守估計參保人口約為3億多，因此，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的參保者人數(shù)應在10億左右。政府承諾最低補貼水平要提高至每年人均120元，那么這一項的年支出就至少有1200億元。 2007年，我國有2272萬城鎮(zhèn)低保人口，4173萬農(nóng)村低保和傳統(tǒng)救濟受益者，醫(yī)療救助支出總額為36億元。估計未來3年會有所提高，因此在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系方面最保守的投入估計也要50億元。此外預計還要投入50億元用于困難企業(yè)職工城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保補貼。因此，未來3年內(nèi)，政府預算用于醫(yī)保的開支，平均每年至少需1300億元。 衛(wèi)生部曾表示，2009年全國人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元，2011年則不低于20元。顧昕說，“2007年我國人口總數(shù)為13.2億。如果每人15元，一年政府需要投入約200億元”。 這樣算來，2800多億元還剩下1300多億元。顧昕表示，雖然目前還不知道如何將這1300億元具體分配給醫(yī)療機構，但根據(jù)衛(wèi)生部的相關部署：將支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的能力建設；加強城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務體系的能力建設。投入的重點依然是農(nóng)村地區(qū)。衛(wèi)生部副部長馬曉偉就曾表示，2009年將投入700億元用于2000所縣醫(yī)院的建設。 由此看來，國家雖然明確要對中醫(yī)院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫(yī)院等在財政投入上予以傾斜，但對公立醫(yī)院的財政投入估計不會超過500億元。而這部分投入將分配到基本建設和大型醫(yī)用設備購置、重點學科發(fā)展、住院醫(yī)師培訓、離退休人員費用等，最后一項才是政策性補貼。一位熟悉醫(yī)藥領域的專家告訴記者，藥品加成率為7％至15％，但國家并沒規(guī)定各種藥品應采用的加成率，因而有15％的利潤可賺，誰會實行那7％呢？面對數(shù)不勝數(shù)的公立醫(yī)院，這筆不超500億元的財政投入又能有多少用于彌補藥品加成費呢？ 關于政府提出的三種籌資辦法，顧昕認為實行的關鍵是次序問題。他認為國家通過財政投入先提高醫(yī)保水平，然后再增設藥事服務費，提高其他醫(yī)療服務費。同時，不應完全取消藥品加成。 公立醫(yī)院改革試點 喜憂參半 采訪中，一位不愿透露姓名的公立醫(yī)院負責人對記者說：“患者覺得看病貴，但各種價格不是醫(yī)院制定的，我們當然要求醫(yī)生盡職盡責，但這不僅是呼吁問題，醫(yī)生的道德規(guī)范與價值觀不是在醫(yī)院中形成的�；颊哒J為看病難，是因為政府對醫(yī)療資源分配有問題。”他向記者傳達著這樣的信息：再沒有哪家公立機構像醫(yī)院這般夾在政府與患者之間，經(jīng)常里外不是人。 對于即將到來的試點工作，一些遠離市中心的醫(yī)院大多抱觀望態(tài)度。作為院長的王杉對記者表示，人民醫(yī)院希望成為公立醫(yī)院改革的試點。談起醫(yī)院目前的運營狀況，他表示比較滿意，“2006年前，人民醫(yī)院連續(xù)三年虧損，而在進行增收節(jié)支的內(nèi)部管理改革之后，現(xiàn)在全年通過政策性補貼的藥品加成收入有4000多萬元，國家給予職工的工資以及各項補助4000多萬元，再加上其他醫(yī)療收入，可以實現(xiàn)收支平衡”。 對于收支平衡的結果，王杉認為這很大程度源于找來中金公司、會計師事務所、IBM公司對醫(yī)院進行了財務報表、物流以及信息系統(tǒng)的更新，使醫(yī)院管理走上了ERP（EnterpriseResourcePlanning企業(yè)資源管理）之路。“成為試點后，將會有更多的專家來我們院提出意見，同時我們也可以把自己的經(jīng)驗介紹出去，這對我們來說是好事。”他并不愿記者把他們目前的管理模式稱為“一流”，只說是在探索。 “取消藥品加成后，北大人民醫(yī)院能夠接受哪一種補償辦法？”王杉表示，相關部門應首先從總量上把握，對各級醫(yī)院進行解剖麻雀式的運營分析，然后再討論一個處方到底該收多少錢。“至少應該讓醫(yī)院維持現(xiàn)在的財務水平。” 據(jù)統(tǒng)計，2007年全國公立醫(yī)院總收入約為4900億元，其中藥品收入為2000多億元，約占41%。這一比例與北大人民醫(yī)院的藥品收入比例大體相當，但收支平衡卻是許多醫(yī)院不可能完成的任務。 有數(shù)字顯示，2006年，全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院的虧損面和虧損額在擴大，共有820家醫(yī)院虧損額大于1000萬元，其中46家醫(yī)院虧損在5000萬到1億元之間，另有16家醫(yī)院虧損額大于1億元。這一年，全國公立醫(yī)院的平均負債率為27.6％，不少醫(yī)院負債率高于50％，還有2％的醫(yī)療機構資不抵債。 一名不情愿參與試點改革的醫(yī)院負責人表示，如果補償不到位，本身就虧損的醫(yī)院會進一步拖欠藥商藥款。而據(jù)記者了解，不看好或不愿參與改革試點的醫(yī)院多為門診量較少的醫(yī)院，這些醫(yī)院的藥品收入約占總收入一半以上。不管看好還是不看好，他們都有一點共識：那就是政府不會眼睜睜看著大醫(yī)院倒閉，畢竟它們是中國醫(yī)療體系中的核心。 但目前這種心態(tài)可能面臨著改變，上周末，衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布的《2009年醫(yī)政工作要點》中提出，我國將建立醫(yī)療機構退出機制。“醫(yī)療機構”如果運營不善將面臨出局。 這場既讓人擔憂、又使人期待的公立醫(yī)院改革，實際進程遠比想象中的緩慢。究其原因，衛(wèi)生部副部長馬曉偉數(shù)日前對全國多家三級醫(yī)院院長表示：“想好了往前弄，想不好別著急。”
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