| 發(fā)布日期： 2008-10-18 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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【內(nèi)容提要】本章首先回顧了中國醫(yī)改30年歷程，梳理了重大歷史事件、重要文獻和重大舉措，反映出對衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域認識不斷深化和探索的過程，刻畫了中國特色醫(yī)改的歷史軌跡；其次簡明扼要總結(jié)了醫(yī)政取得的各項成就，分“公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療保障”四個方面分析了存在的體制性問題，再次從宏觀制度構(gòu)建的高度歸納出醫(yī)改的基本經(jīng)驗，認為醫(yī)改的實質(zhì)是在市場經(jīng)濟條件下，如何按照衛(wèi)生和醫(yī)療的特殊規(guī)律來構(gòu)建相應(yīng)的體制和政策體系；最后提出了未來改革的重點和主要思路。 長期以來，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革經(jīng)常作為一個籠統(tǒng)的概念出現(xiàn)在人們的視野中，其實這里面包含著豐富而具體的內(nèi)容。1998年開始推行“三項改革”，即醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，2000年國務(wù)院專門召開會議就“三改并舉”進行部署。在這期間，有關(guān)部門對中國醫(yī)改的構(gòu)成以及具體內(nèi)容進行探討，以期界定具有中國特色的醫(yī)改范疇，2007年1月全國衛(wèi)生工作會議提出四大基本制度，即基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統(tǒng)總結(jié)了以前的研究，還為今后的改革構(gòu)建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫(yī)療領(lǐng)域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩類不同性質(zhì)的領(lǐng)域也沒有明確劃分，相關(guān)部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領(lǐng)域不作嚴格區(qū)分，但在分析討論時，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。 第一節(jié) 衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進程 計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，我國醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務(wù)、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)也在這時全面展開，醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強。由于社會經(jīng)濟發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發(fā)展途徑。 一、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經(jīng)濟體制改革的階段性特點，結(jié)合醫(yī)療改革的實際進展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經(jīng)濟背景，改革進程及階段特點。 1．第一階段：1978~1984年 （1）本階段社會經(jīng)濟背景。在計劃經(jīng)濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴重的影響，國家在經(jīng)濟上瀕于崩潰，財政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生費用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊伍青黃不接，領(lǐng)導水平、技術(shù)水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施落后，醫(yī)生護士比例失調(diào)，護理人員不足，專家、學者、專業(yè)人員知識老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時衛(wèi)生系統(tǒng)長期只重數(shù)量不重質(zhì)量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。 1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動力，另一方面經(jīng)濟體制改革深刻影響中國社會的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。 （2）改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴重損害進行調(diào)整、建設(shè)；同時，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理等內(nèi)容。 1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來，衛(wèi)生部門也以此作為契機，根據(jù)黨的建設(shè)路線開始加強對衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當時的衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國衛(wèi)生廳局長會議提出“衛(wèi)生工作重點轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)上，建設(shè)全國三分之一重點縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。 傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫(yī)院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》，開始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機構(gòu)不善于經(jīng)營核算的局面。 在此基礎(chǔ)上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對醫(yī)院相關(guān)工作要求。 在加強對醫(yī)院管理的同時，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》得到國務(wù)院批準，這為轉(zhuǎn)變國有、集體醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時，也一定程度上彌補了國家對醫(yī)療資源投入的不足，促使國有醫(yī)院的改革更加順利地進行。 （3）階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當建設(shè)全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。 2．第二階段：1985~1992年 1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)。 （1）本階段社會經(jīng)濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》，標志著城市經(jīng)濟體制改革全面展開。這一時期改革從農(nóng)村到城市、從加強經(jīng)濟管理到經(jīng)濟體制、科技、教育、政治體制等各個領(lǐng)域全面展開 。 這為1985年中國醫(yī)改全面展開奠定了基礎(chǔ)。 （2）改革進程。標志醫(yī)改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作；二是同年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》（國發(fā)〔1985〕62號文），62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開了醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。 為了推動改革的順利進行，1985年8月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展衛(wèi)生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規(guī)定。1989年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》（國發(fā)[1989]10號文），文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業(yè)余服務(wù)；第三，進一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費標準；第四，衛(wèi)生預防保健單位開展有償服務(wù)；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個文件進一步提出通過市場化來調(diào)動企業(yè)和相關(guān)人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。 1988年11月，國務(wù)院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案（即定職能、定機構(gòu)、定編制）。這一方案確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對直屬企事業(yè)單位由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理。1989年11月，衛(wèi)生部正式頒發(fā)實行醫(yī)院分級管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務(wù)和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實際水平，同時也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。 為了鞏固已經(jīng)取得的成果，1989年2月14日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強精神文明建設(shè)的九點意見》。進一步明確了改革的指導思想和各領(lǐng)域改革的政策。 從1990年開始，衛(wèi)生改革不斷邁上新的臺階，全國衛(wèi)生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結(jié)了衛(wèi)生改革的經(jīng)驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛(wèi)生部于成立《中國衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫(yī)改的認識有著重要的意義。 1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛(wèi)生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)，同時把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村。”這可以看作是對這一階段衛(wèi)生政策的高度總結(jié)。 （3）階段特點。這一時期的改革主要關(guān)注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領(lǐng)域經(jīng)濟體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域不可避免地受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫(yī)療機構(gòu)。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。 3．第三階段：1992~2000年 （1）本階段社會經(jīng)濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經(jīng)濟體制和社會主義基本制度密不可分的關(guān)系，同時指出要建立適應(yīng)市場經(jīng)濟要求，產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責明確、政企分開、管理科學的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，繼續(xù)探索適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。 （2）改革進程。1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。 針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，時任衛(wèi)生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫(yī)改領(lǐng)域內(nèi)的政府主導和市場主導的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務(wù)院召開了新中國成立以來第一次全國衛(wèi)生工作會議。此次會議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅實的基礎(chǔ)。1997年1月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標和指導思想。提出了推進衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機構(gòu)運行機制等。這些指導思想成為這一輪改革的基調(diào)和依據(jù)。 在醫(yī)療機構(gòu)管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量意識。1994年2月國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務(wù)院179號令），對醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃布局和設(shè)置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關(guān)法律責任進行了規(guī)定，將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。 （3）階段特點。這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機構(gòu)市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行。總體來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。 4．第四階段：2000~2005年 （1）社會經(jīng)濟背景。隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，黨的執(zhí)政綱領(lǐng)和路線與日俱進。2002年中共十六大，提出了全面建設(shè)小康社會的奮斗目標，將社會更加和諧，人民生活更加殷實作為小康社會的重要指標。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學發(fā)展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進經(jīng)濟社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統(tǒng)籌（統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對外開放）推進各項事業(yè)的改革和發(fā)展。 隨著市場化的不斷演進，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。 （2）改革進程。作為貫徹中共中央國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》。之后陸續(xù)出臺了13個配套政策，包括是：《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》、《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》、《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》、《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》、《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》、《藥品招標代理機構(gòu)資格認定及監(jiān)督管理辦法》、《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革的意見》、《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導意見》、《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》、《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》、《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》。 在上述配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標責任的意見（試行）的通知》提出了托管制的構(gòu)想；2002年年初《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺，這也是產(chǎn)權(quán)化改革的探索；有關(guān)部門在地方進行“醫(yī)藥分開”的試點，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進展。 本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到重視，2000年12月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導標準》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置指導標準》。2001年11月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容（試行）》，同年12月印發(fā)《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標的意見》。2006年年初，國務(wù)院又發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》，之后又出臺了一系列配套政策，連續(xù)密集出臺的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。 （3）階段特點。本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段確立并開始大規(guī)模實施。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領(lǐng)域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。 5．第五階段：2005年至今 （1）社會經(jīng)濟背景。中共十六屆三中全會提出科學發(fā)展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進經(jīng)濟社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統(tǒng)籌（統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對外開放）推進各項事業(yè)的改革和發(fā)展。“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發(fā)展觀和小康社會的背景下表現(xiàn)得尤為突出。 隨著市場化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟利益導向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部內(nèi)部關(guān)于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務(wù)院發(fā)展研究中心負責的最新醫(yī)改研究報告，通過對歷年醫(yī)改的總結(jié)反思，報告認為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結(jié)論主要建立在市場主導和政府主導爭論基礎(chǔ)之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。 （2）改革進程。2005年，產(chǎn)權(quán)改革依然如火如荼地進行著，2月國資管理公司開始托管民營醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權(quán)改革并不是本階段的主要內(nèi)容。 2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標本兼治，綜合治理�！�3月，國務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現(xiàn)，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點指導意見》，其中關(guān)注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，只是在內(nèi)部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，即更加強調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)。 除了對公益性質(zhì)的關(guān)注，本階段還注重醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動對于促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南》，細化了醫(yī)院的評價指標。2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定要在全國繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動的意見》，《意見》為扎實推進醫(yī)療機構(gòu)治安綜合治理工作，切實解決醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問題作出了貢獻。 2005年9月，聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報告》，指出中國醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體，特別是農(nóng)民，所以結(jié)論是醫(yī)改并不成功。這一結(jié)論印證了國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組的研究結(jié)果。 2006年9月，成立了由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。 2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機構(gòu)進行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構(gòu)。5月底，國家發(fā)改委等部門組織召開中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會對醫(yī)改方案進行評審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。 （3）階段特點。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗和教訓的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細化。雖然在整個過程中也充滿了利益的協(xié)調(diào)問題，但是隨著中共十七大報告的出臺，我們也有信心期待醫(yī)改方案的最終出臺。 除了主流的改革之外，改革開放后在對醫(yī)務(wù)人員的管理方面也進行了一些相應(yīng)的改革。這方面的政策主要有：《護士管理辦法》（1993）、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（1997）、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998）、《傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》（1997）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》（1999）、《醫(yī)療事故處理條例》（2002）等。 二、醫(yī)療保障制度改革進程 中國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于各種原因，我國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了公費、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和試點階段，全國范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段；在農(nóng)村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作，進而對農(nóng)村醫(yī)療保障制度多樣化進行探索與完善。 1．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的改革歷程 中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變過程中，中國醫(yī)療保障的制度背景開始經(jīng)歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎(chǔ)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財政體制改革、醫(yī)療體制改革、現(xiàn)代企業(yè)制度的建立和所有制結(jié)構(gòu)的變化都有著密切的關(guān)系。隨著改革開放各個相關(guān)領(lǐng)域改革的進行，醫(yī)療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫(yī)療制度主要出現(xiàn)在改革開放之前，這里不作過多說明。 （1）第一階段（1978~1998年）：醫(yī)療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開始了自發(fā)地對傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如醫(yī)療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫(yī)療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個人負擔醫(yī)療費用奠定了一定的心理基礎(chǔ)，呈現(xiàn)出一種由公費醫(yī)療制度向適度自費制度的過渡。 為了進一步解決醫(yī)療保障領(lǐng)域日益突出的問題，1984年4月28日，衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫(yī)療制度，開始了政府對傳統(tǒng)公費醫(yī)療制度改革探索的新階段。 首先介入醫(yī)療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統(tǒng)籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在六個縣、市開展離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點；1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”，這對巨額醫(yī)療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。 1988年3月25日，經(jīng)國務(wù)院批準，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛(wèi)生部、財政部、醫(yī)藥管理總局等八個部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究并對醫(yī)療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險制度設(shè)想（草案）》。1989年，衛(wèi)生部、財政部頒布了《關(guān)于公費醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費醫(yī)療開支范圍內(nèi)對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了《國家體改委1989年經(jīng)濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫(yī)療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。 在相關(guān)政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫(yī)療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫(yī)療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫(yī)療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及《職工醫(yī)療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，經(jīng)國務(wù)院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。 在“兩江試點”的基礎(chǔ)上，1996年4月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。 根據(jù)統(tǒng)一部署，1997年醫(yī)療保障試點工作在全國范圍內(nèi)選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫(yī)改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫(yī)療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區(qū)的58個城市已全部開展了試點工作。 “兩江試點”初步建立了醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”（社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合）的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險模式。這一模式，經(jīng)過擴大試點社會反應(yīng)良好。與此同時，全國不少城市按照“統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統(tǒng)賬結(jié)合模式外，統(tǒng)賬結(jié)合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、特殊醫(yī)療保險三個層次；海南“雙軌并行”模式采取個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統(tǒng)籌醫(yī)療金之間，增設(shè)單位調(diào)劑金，由企業(yè)和職工個人共同繳納，單位調(diào)劑金和個人賬戶金由企業(yè)管理。 （2）第二階段（1998年）：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的確立。1998年12月，國務(wù)院召開全國醫(yī)療保險制度改革工作會議，發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度改革的目標任務(wù)、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。以這一文件的發(fā)布為標志，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立進入了全面發(fā)展階段。 我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立，為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進社會和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應(yīng)。 （3）第三階段（1999~2006年）：城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索 第一，基本醫(yī)療保險制度的擴容。自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》，并規(guī)定國家實行軍人退役醫(yī)療保險制度，設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險基金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，該方案引導鐵路系統(tǒng)職工由原來的勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變。 早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學齡前兒童加入了基金保障系統(tǒng)，有效地減輕了患兒家庭的經(jīng)濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應(yīng)的政策出臺。 勞動和社會保障部于2003年5月出臺了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導意見》，并于次年5月又出臺《關(guān)于推進混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及農(nóng)村進城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險范圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險試行辦法》將各設(shè)區(qū)市城區(qū)及縣城關(guān)鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市于2004年11月出臺了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險辦法》，并于同年12月1日開始實施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實現(xiàn)了本地戶籍勞動年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關(guān)政策的出臺。 從2006年開始，醫(yī)療保險制度將農(nóng)民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務(wù)院出臺了《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會保障問題。 2006年5月，勞動和社會保障部發(fā)布了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工為重點，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導，分步實施，全面推進農(nóng)民工參加醫(yī)療保險工作”。 第二，醫(yī)療救助體系的開展。2005年之前，我國還沒有全國范圍內(nèi)的醫(yī)療救助制度。2005年7月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進行試點，之后再用2—3年時間在全國范圍內(nèi)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。 《意見》指出，要認真選擇試點地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。 第三，補充醫(yī)療保險的發(fā)展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度�！秳趧臃ā返�75條指出“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》還提出“超過(基本醫(yī)療保險)最高支付限額的醫(yī)療保險費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進行補充醫(yī)療保險試點。目前，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險有以下幾種形式： 一是國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補助。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。 二是社會醫(yī)療保險機構(gòu)開展的補充醫(yī)療保險。這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫(yī)療保險機構(gòu)在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風險能力。 三是商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保，用以補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補充醫(yī)療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。另一種情況是由各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業(yè)保險，也能為職工超過“封頂線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。 此外，補充醫(yī)療保險制度還包括由工會組織經(jīng)營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統(tǒng)開展互助保險業(yè)務(wù)。對補充醫(yī)療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫(yī)療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系。 （4）第四階段（2007年）：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點。“擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進一步明確提出“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。從2004年下半年起就已經(jīng)開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，并在2005年進行了為期一年多的方案研究設(shè)計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續(xù)展開。 2007年4月，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結(jié)試點經(jīng)驗、繼續(xù)推廣，預計到2009 年在全國范圍內(nèi)推開。 2．農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革歷程 農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的核心部分是農(nóng)村合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中國發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛(wèi)生組織推崇的制度，經(jīng)歷了異常坎坷的興衰歷程。今天的新型合作醫(yī)療制度正開展得如火如荼�；仡欉@一具有中國特色的存在于特定歷史時期的制度，將有助于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的完善，并最終為構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度提供可以參考的經(jīng)驗。 （1）第一階段（1978~2003年）農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展改革進程。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區(qū)就出現(xiàn)了具有衛(wèi)生合作性質(zhì)的醫(yī)藥合作社。新中國成立以后，隨著農(nóng)業(yè)合作化的不斷升級，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也得到了很大發(fā)展。 “文化大革命”結(jié)束后，合作醫(yī)療曾被寫進 1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實際情況參照執(zhí)行。 20世紀80年代初期，農(nóng)村開展經(jīng)濟體制改革，開始實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位，集體經(jīng)濟逐漸解體；以集體經(jīng)濟為依托的合作醫(yī)療失去了主要的資金來源。此外，在“文化大革命”中推進與普及合作醫(yī)療時，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫(yī)療當成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫(yī)療在運行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，導致合作醫(yī)療大面積解體，瀕臨崩潰。 從1990年開始，我國進入社會主義市場經(jīng)濟體制建立階段，“如何建立新時期農(nóng)村醫(yī)療保障體制”的問題無法回避地擺在了我們面前。為此，我國對合作醫(yī)療的恢復與重建進行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1993年，國務(wù)院政策研究室和衛(wèi)生部在全國進行了廣泛調(diào)查研究，提出《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革與建設(shè)》的研究報告。1994年，為了提供合作醫(yī)療立法的理論依據(jù)，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗交流會，提出了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務(wù)院在北京召開全國衛(wèi)生工作會議，再次強調(diào)了合作醫(yī)療對于提高農(nóng)民健康、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步向社會醫(yī)療保險過渡。”同年5月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、國家計委、財政部、農(nóng)業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，在一定程度上促進了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復發(fā)展。 1996年，農(nóng)村實行合作醫(yī)療的行政村占全國行政村總數(shù)的17.1%，覆蓋率為9.6% ，但全國發(fā)展極不平衡，主要集中在經(jīng)濟比較發(fā)達的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療仍然處于春辦秋黃、難以持續(xù)的局面。衛(wèi)生部1993年和1998年的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，1993年，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率為9.8%，1998年為6.6%，雖然比最低時的4.8% 有所上升，但是總體情況并不理想。根據(jù)衛(wèi)生部第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2002年，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保險 。 （2）第二階段：（2003年至今）新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革。伴隨著集體經(jīng)濟的解體，原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟基礎(chǔ)，備受世人稱贊的合作醫(yī)療制度迅速衰落。農(nóng)村醫(yī)療保障的缺位，使得不少農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”，與此同時隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，一些地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求從“單層次、低需求”轉(zhuǎn)向“多層次、高需求”，農(nóng)民對健康更加關(guān)注，而輕視預防的合作醫(yī)療制度難以滿足農(nóng)民的需求。城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保障制度的逐漸完善，也不斷推動著農(nóng)村地區(qū)新的醫(yī)療保險制度的建立。 2002年10月19日，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法》正式施行，規(guī)定：“國家鼓勵支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平”，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。 2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2~3個縣（市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平。”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌”。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。農(nóng)民個人每年的繳費標準不應(yīng)低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。“地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元。從2003年起，中央財政每年對中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補助資金。” 2006年1月10日，衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥局等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了充分肯定，認為“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農(nóng)民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會目標具有重要作用”。提出“各�。▍^(qū)、市）要在認真總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加大工作力度，完善相關(guān)政策，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點。2006 年，使全國試點縣（市、區(qū)）數(shù)量達到全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標”。同時加大財政投入力度，“從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應(yīng)增加10元。地方財政增加的合作醫(yī)療補助經(jīng)費，應(yīng)主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔”。對補償方案也進行了調(diào)整，“新增中央和地方財政補助資金應(yīng)主要用于大病統(tǒng)籌基金，也可適當用于小額醫(yī)療費用補助，提高合作醫(yī)療的補助水平。” 隨著建設(shè)社會主義新農(nóng)村政策的推進，中央和各級政府財政投入向農(nóng)村傾斜，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將得到更多的政策優(yōu)惠，它的進一步發(fā)展有了宏觀環(huán)境的保證。農(nóng)村中除了合作醫(yī)療還存在醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險等項目，但是由于它們不是改革的關(guān)鍵，所以本章不再加以論述。 三、藥品生產(chǎn)流通體制改革 藥品是特殊的商品，藥品生產(chǎn)流通體制一直是整個衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中的一部分，新中國成立之初我國就成立了主管藥業(yè)的藥政機構(gòu)，并形成了計劃經(jīng)濟體制下特有的藥品管理體制。到1978年改革開放之前，這種體制的特點是條條分割，機構(gòu)變動頻仍 。改革開放以后，我國越來越重視藥品的生產(chǎn)流通管理，2000年強調(diào)“三改并舉”以后，藥品生產(chǎn)流通體制改革與醫(yī)療體制和醫(yī)療保障改革的聯(lián)系也越來越緊密。我國在藥品企業(yè)的準入機制、藥品價格管理體制、藥品流通體制（集中招標、醫(yī)藥分家）、藥品分類管理體制、基本藥品目錄的形成機制等方面都進行了一定程度的改革，取得了一定進展。 1．藥品生產(chǎn)領(lǐng)域改革 改革開放以后，隨著市場經(jīng)濟的逐漸完善，我國醫(yī)藥工業(yè)快速發(fā)展，各類藥廠如同雨后春筍般的出現(xiàn)。與此同時，藥品生產(chǎn)的準入和新藥的審批成為藥品管理制度中的重點。1978年國務(wù)院就批準頒發(fā)《藥政管理條例》，到了1979年，衛(wèi)生部又組織制定了《新藥管理辦法》。1984年，我國頒布了《藥品管理法》，這部法律也被看做是中國藥品管制制度的雛形。它規(guī)定了藥品的市場準入機制，即“開辦藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)，必須經(jīng)由所在省、自治區(qū)、直轄市藥品生產(chǎn)經(jīng)營主管部門審查同意，經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核批準，并發(fā)給《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》和《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》。無此兩證的，工商行政管理部門不得發(fā)給《營業(yè)執(zhí)照》。”但是由于各部門權(quán)力的分割，這種制度并沒有得到很好的貫徹實施。1985年，衛(wèi)生部根據(jù)1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》，從此我國新藥的管理審批進入了法制化階段。1988年衛(wèi)生部又頒發(fā)了《關(guān)于新藥審批管理若干補充規(guī)定》，進一步完善了新藥審批。1992年，衛(wèi)生部再次頒發(fā)了《關(guān)于藥品審批管理若干問題的通知》，同時對中藥和生物制品也分別做了補充規(guī)定。 從1984年開始10年時間里藥品生產(chǎn)管理一直處于混亂狀態(tài)，1994年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進一步加強藥品管理工作的緊急通知》（國發(fā)〔1994〕53號），其實這也是對《藥品管理法》的一次非正式修正案，使得藥品市場的準入進入“兩證一照”的程序，同時也為進一步理順藥品管理體制做出了相關(guān)規(guī)定。但是藥業(yè)多頭管理的格局并沒有得到改善，反而進一步加深。 1996年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于繼續(xù)整頓和規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序加強藥品管理工作的通知》（國辦發(fā)〔1996〕14號），此《通知》總結(jié)了藥品管理方面的問題：無證照或證照不全，出租或轉(zhuǎn)讓證照違法生產(chǎn)、經(jīng)營藥品現(xiàn)象嚴重。 1998年頒布了我國《藥品臨床試驗管理規(guī)范》（試行）。1998年8月，國家藥品監(jiān)督管理局正式成立。1999年，國家藥品監(jiān)督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護和技術(shù)轉(zhuǎn)讓的規(guī)定》等5個法規(guī)。這些法規(guī)很多都參考了國際上通用的做法，標志著我國的藥品管理進行創(chuàng)新嘗試。 2001年，中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會通過了修訂后的《中華人民共和國藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國藥品管理法實施條例》，進一步細化了《藥品管理法》中的相關(guān)規(guī)定。在生產(chǎn)質(zhì)量方面，2005年10月，《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認證管理辦法》開始施行。 2002年12月，國家藥品監(jiān)督管理局新修訂的《藥品注冊管理辦法》（試行）開始執(zhí)行。1999年發(fā)布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護和技術(shù)轉(zhuǎn)讓的規(guī)定》、《仿制藥品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》5個行政規(guī)章同時廢止。2005年5月1日，國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品注冊管理辦法》開始施行。2007年《藥品注冊管理辦法》經(jīng)過再一次的修訂，并于同年10月1日施行。藥品的注冊管理一直存在問題，尤其是新藥的審批，大量的仿制藥重復出現(xiàn)，藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新機制缺乏，需要進一步研究解決。 2．藥品價格管理體制改革 準備階段：1978~1995年。本階段沒有多少直接涉及藥品價格的政策出臺，主要是一些藥品管理機構(gòu)的成立和一些宏觀的政策性文件，為下一階段價格管理創(chuàng)造了條件。 改革實施階段：1996年至今。藥品價格管理開始于1996年8月下發(fā)的《藥品價格管理暫行辦法》，這時主要圍繞“降低藥品虛高價格，減輕患者藥費負擔”的目標整改藥品價格，后來又下發(fā)了《藥品價格管理暫行辦法的補充規(guī)定》。 1998年底，國家計委出臺了《國家計委關(guān)于完善藥品價格政策改進藥品價格管理的通知》，各地物價部門先后多次降低藥品價格。 2000年是我國藥品價格深入整頓的一年。隨著《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》的發(fā)布，7月國家計委印發(fā)了《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》。此時，關(guān)于藥品價格的文件主要有：《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》、《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》、《藥品招標代理機構(gòu)資格認證及監(jiān)督管理辦法》、《藥品政府定價辦法》、《國家計委定價藥品目錄》、《藥品政府定價申報審批辦法》以及《藥品價格監(jiān)測辦法》等 ，這些政策進一步推動藥品價格管理改革。 此后隨著藥品價格虛高問題的一直存在，國家不斷推出藥品降價政策：2001年5月，國家計委發(fā)出通知宣布 69 種藥品的最高零售價；2004年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步加強醫(yī)藥價格監(jiān)管減輕社會醫(yī)藥費負擔有關(guān)問題的通知》，要求各部門繼續(xù)降低政府定價藥品價格等；2005年，國家降低22種藥品的最高零售價； 2007年1月，國家發(fā)改委發(fā)布了第21次降低藥品價格的通知，緊接著《關(guān)于制定九味羌活顆粒等278種中成藥內(nèi)科用藥最高零售價格的通知》的第22次藥品降價生效，5月又調(diào)整了260種藥品的最高零售價。在不斷降價的同時，也對藥品定價進行了相應(yīng)的改革，2006國家年發(fā)改委在《政府制定價格成本監(jiān)審辦法》的原則下制定針對醫(yī)藥行業(yè)的《藥品定價辦法》，其征求意見稿已經(jīng)形成，正在征求意見�？偟膩碚f，近10年我國連續(xù)23次降低藥品價格，但是由于多方面的原因，我國藥品“價格虛高”，“看病貴”的問題一直沒有得到有效解決。 3．藥品流通體制改革 在藥品流通領(lǐng)域，除了對藥品市場的監(jiān)管，還包括藥品的集中招標政策以及醫(yī)藥關(guān)系的問題。1999年8月《藥品流通監(jiān)督管理辦法（暫行）》實施，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售，藥品經(jīng)營、采購以及藥品銷售人員的經(jīng)營行為和條件進行了規(guī)范。2006年12月，國家食品藥品監(jiān)督管理局局務(wù)會審議通過《藥品流通監(jiān)督管理辦法》，2007年5月1日起施行。 2000年7月，衛(wèi)生部、國家計委等5部委印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》，確定河南等四省市為國家試點地區(qū)。2000年9月，國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部發(fā)布《藥品招標代理機構(gòu)資格認定及監(jiān)督管理辦法》。2001年1月，為了促進藥品集中招標采購試點工作的順利進行，國家計委下發(fā)了《關(guān)于集中招標采購藥品有關(guān)價格政策問題的通知》，對藥品招標采購中有關(guān)藥品價格問題作了進一步的明確規(guī)定，同年7月下又發(fā)《關(guān)于進一步做好醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作的通知》。2001年11月，全國藥品集中招標采購會議決定在全國普遍推行藥品集中招標采購制度。同年12月，召開了首屆藥品集中招標采購專題研討會。 2004年9月，衛(wèi)生部制定《關(guān)于下發(fā)〈關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購的若干規(guī)定〉的通知》。2007年7月，下發(fā)《關(guān)于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》，加強對醫(yī)療器械采購的管理。 4．藥品分類管理體制和藥品目錄 從2000年1月起開始實行《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》�！掇k法》規(guī)定消費者有權(quán)自主選購非處方藥，并按非處方藥標簽和說明書所示的內(nèi)容使用。2006年提出了《處方藥與非處方藥分類管理條例》（征求意見稿）。由于藥品的分類管理涉及很多方面，此條例還處于征求意見階段。 實行藥品目錄管理也是政府干預市場的重要手段，隨著改革開放國家藥品目錄不斷增加，現(xiàn)有的主要藥品目錄包括以下幾種： （1）《國家基本藥物目錄》。自20世紀80年代初期開始，我國便已逐步推行國家基本藥物制度，至今先后頒布了6版《國家基本藥物目錄》，分別為1982年版、1996年版、1998年版、2000年版、2002年版、2004年版。目前為指導性目錄，旨在保障全體人民的用藥權(quán)益；規(guī)范、合理用藥；控制過快上漲的醫(yī)藥費用；引導藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)為群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。 （2）《國家非處方藥品目錄》。是一種準入目錄，是藥品分開管理的主要內(nèi)容，是為了保障消費者用藥安全有效和使用方便，按照品種、規(guī)格、適應(yīng)癥、劑量等遴選出來的，我國從1999年開始按批公布非處方藥品目錄，與此同時還將對每批目錄進行審核。 （3）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。為保障職工基本醫(yī)療用藥，合理控制藥品費用，勞動和社會保障部于2000年5月頒布了《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》。2004年勞動和社會保障部印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》。新的目錄在2000年《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上對適用范圍、藥品品種、藥品分類、目錄解釋等方面進行了相關(guān)調(diào)整。 （4）《新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》。主要針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的基本用藥，各地方根據(jù)實際情況制定。 （5）《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用藥參考目錄》。2007年9月，由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局組織制定的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用藥參考目錄》出臺，此目錄給予地方以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相當?shù)倪x擇權(quán)。 （6）《鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》。2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》中第二十九條規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當按照鄉(xiāng)村醫(yī)生一般醫(yī)療服務(wù)范圍，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄。鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當在鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄規(guī)定的范圍內(nèi)用藥。”各地方可以按照自己的實際情況在允許范圍內(nèi)作相應(yīng)調(diào)整。 （7）《國家中藥保護品種目錄》。是按照《中藥品種保護條例》的規(guī)定“中國境內(nèi)生產(chǎn)制造的中藥品種，包括中成藥、天然藥物的提取物及其制劑和中藥人工制成品”而申請保護的藥品目錄，被保護的對象一般是“質(zhì)量穩(wěn)定、療效確切的中藥品種”。 （8）《藥品儲備目錄》�！秶裔t(yī)藥儲備管理辦法》中規(guī)定“中央醫(yī)藥儲備主要負責儲備重大災情、疫情及重大突發(fā)事故和戰(zhàn)略儲備所需的特種藥品、專項藥品及醫(yī)療器械；地方醫(yī)藥儲備主要負責儲備地區(qū)性或一般災情、疫情及突發(fā)事故和地方常見病防治所需的藥品和醫(yī)療器械。”此外，某些地方還沿用了《公費醫(yī)療用藥目錄》和《離退休人員用藥目錄》等。這些目錄有的相互交叉，執(zhí)行不嚴，有的失之過寬，需要進一步規(guī)范和整合。（摘自《發(fā)展和改革藍皮書》 本章執(zhí)筆 王虎峰） | ||
